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1、第三章病例分析支气管哮喘（总4页）-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-第三章 病例分析一-气管哮喘概念哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参 与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道 炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘 息、胸闷和咳嗽症状。Normal bronchioleAsthrrdtic bronchiole临床表现典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下 半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫 性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气
2、管扩张剂后缓解，缓解期病 人可无任何哮喘症状。非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异 性哮喘）运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。实验室和辅助检查（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中 性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结 晶，粘液栓和透明的哮喘珠。（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降） FEV、FEV%、PEF （峰值呼气流速）均减少。（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。（5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多 无明显异常。
3、（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度 哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正 常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。诊断依据典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接 触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行 缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸 闷、咳嗽的疾病即可诊断。不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽 可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性 疾病家族史。下列肺功能试验至少一
4、项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病 方可诊断： 支气管激发试验或运动试验主要用于判断气道反应性。 支气管舒张试验给予B2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV）增加15%,且FEV1 增加值200ml。 峰值呼气流速（PEF）昼夜波动率220%。实验性治疗有效亦支持。鉴别诊断1. 心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基 础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及 水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺 淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上 腺素和吗啡，以免发生危险。:
5、多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表 现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并 哮喘。3. 支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进 行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管 镜等可明确诊断。4. 嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等， 大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼 伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。进一步检査1. 肺功能检查2. 血气分析3. 皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查治疗原则1. 慢
6、性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管 舒张剂和（或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。2. 急性发作期治疗：氧疗与辅助通气；B受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药; 糖皮质激素（中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用）； 重度哮喘发作时应注意补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及 时处理并发症。【例题】病例摘要: 男性，35 岁。咳嗽、发热 2 周，喘息 5 天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温C。口服感 冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5 天前出现喘息，夜间明 显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气
7、或烟味后症状可加 重。既往患“过敏性鼻炎”5 年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿 疹多年。查体：T C, P 80次/分，R 24次/分，BP 120 /80mmHg，意识清楚，口 唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分， 律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC x109 / L，N 75%，L 12%，E10% （正常值 5%），Hb 135g / L，PLT234x109 / L。胸片未见明显异常。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎诊断依据：支气管哮喘
8、1.中青年男性，急性病程。2. 患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为著，对刺激性气体或冷空气敏感。 2周前 咽痛，咳嗽，发热。3. 既往“过敏性鼻炎”5 年。4. 查体示双肺可闻及哮鸣音。5. 血嗜酸性粒细胞明显升高。（二）鉴别诊断1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引 起，病情常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无明显过敏原接触史及过 敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢 性咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿表现。患者青年男性，无吸烟史， 无慢性咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。3. 急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。但患者多有 基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。 X 线胸片可见心脏增大，肺 淤血等表现。4. 嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高， 但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史， 胸片亦不符，考虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。（三）进一步检查1. 肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。2. 血气分析。5. 过敏原皮试。（四）治疗原则1.联合使用支气管舒张剂（B2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。2.吸入糖皮质激素。3.抗感染治疗。4.病情监测和健康教育。
