《口腔颌面外科学-医考讲义-颞下颌关节疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔颌面外科学-医考讲义-颞下颌关节疾病（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颞下颌关节疾病颞下颌关节紊乱病概念、分类和病因好发于青壮年，以2030岁患病率、就诊率最高。颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类 症状。有自限性分类方法：轴I：躯体疾病评估和轴II：与疼痛相关的功能丧失和心理状况轴I：1. 咀嚼肌紊乱疾病类主要为咀嚼肌的功能不协调、功能亢进和痉挛等。常见类型包括翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼 肌群痉挛和肌筋膜痛。2. 关节结构紊乱疾病类 是关节紊乱病中构成比最高的一类。此类疾病常见类型包括可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛。3. 关节炎性疾病类 此类疾病不是指由细菌引起的感染性疾病
2、，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症；也可由（牙合）因素等引起滑膜或关节囊的慢性炎症；关节结构紊乱、骨关节病也可继 发或并发滑膜炎。4. 骨关节疾病类或骨关节炎影像学和关节内镜等检查可以发现关节骨、软骨和关节盘的退行性改变。X线片可见骨质吸收、破坏、增生硬化、囊样变等，可伴有关节盘穿孔。病因（多因素）1. 心理社会因素；2. （牙合）因素：（牙合）干扰、牙尖早接触、严重的锁（牙合）、深覆（牙合）3. 免疫因素：细胞免疫参与4. 关节负荷过重：创伤、夜磨牙、紧咬牙；5. 关节解剖因素：演化；6.其他因素：不良生活习惯。临床表现主要症状 下颌运动异常：开口度异常、开口
3、型异常、开闭口运动出现关节绞锁等，正常成人自然开口度平均 约3.7cm,开口型无偏斜； 疼痛：开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛，一般无自发痛； 弹响和杂音：弹响音为开口运动中有“咔、咔”的声音，常见于关节盘前移位时；破碎音为开口运 动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音，关节盘穿孔、破裂或移位时可出现这类杂音；摩擦音为在开口运动中 有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，多见于骨关节病； 其他症状，如头痛、耳症（耳闷、耳鸣、听力下降等）、眼症以及吞咽困难、慢性全身疲劳等； 各亚型临床特征（1）翼外肌功能亢进：主要症状是弹响和开口过大。弹响发生在开口末期或开口末和闭口初期，但偏 向和前伸运动时无弹响。弹
4、响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；双侧均有弹响时，开口型不偏斜 或偏向翼外肌收缩力较弱侧。一般无疼痛。（2）翼外肌痉挛：主要表现是疼痛和开口受限，引起疼痛和开口受限的机制是翼外肌痉挛。检查时开 口中度受限，开口度22.5cm，被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。翼外肌相应面部（下 关穴处和上颌结节后上方）有压痛，但无红肿，关节区无压痛。（3）肌筋膜痛：多由（牙合）因素、精神紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤以及寒冷刺激引起。疼痛性质 为持久性钝痛，有压痛点，压痛点敏感时称扳机点。开口轻度受限，被动开口可开口到正常范围，但有疼 痛。（4）可复性关节盘移位：开闭口有弹响。其机制是当关节盘处
5、于前移位状态时，开口运动中髁突横嵴 撞击关节盘后带的后缘并迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，从而恢复正常的髁突-关节盘 的结构关系。（5）不可复性关节盘移位：有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限。临床检查开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛；被动开口检查，开口度不能增大。（6）关节囊扩张伴关节盘附着松弛：与翼外肌功能亢进症状相似，开口度过大，可伴有慢性滑膜炎。 关节造影片可证实关节囊扩张伴关节盘附着松弛。（7）滑膜炎：关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负荷加大而加重。如有关节 腔积液，可有关节区轻度肿胀并伴有同侧后牙不能紧密咬合
6、。关节囊炎在临床上很难与滑膜炎鉴别，但其 压痛点主要在关节囊外侧，有助于诊断。（8）骨关节病：关节盘破裂、穿孔的主要症状是下颌运动的任何阶段有多声破碎音和开口型歪曲；髁 突骨质退行性变主要症状是开闭口运动中连续摩擦音。诊断病史、主要症状、辅助检查X线平片：关节间隙改变和骨质改变;关节造影片：关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变;磁共振检查：关节盘移位、关节腔积液等改变;可复性关节盘前移位关节造影片或MRI检查可证实闭口位时关节盘前移位，开口时恢复正常盘-突位置 关系。不可复性前移位关节造影片或MRI检查显示前移位的关节盘开口时不能复位，关节盘多有变形。 骨关节病关节造影可见上、下腔交通和（或）关
7、节盘移位;X 线片可见髁突骨质硬化、破坏、囊样变、增生、骨赘。鉴别诊断：肿瘤：颞下颌关节急性化脓性关节炎创伤性关节炎 急性：关节区肿胀、疼痛及开口受限等； 慢性：咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛 治疗1. 治疗原则 保守治疗为主 可逆性（药物治疗、理疗、封闭和咬合板） 不可逆性（调（牙合）、正畸矫治） 关节镜外科和各种手术治疗2. 临床分型和治疗要点（1）翼外肌功能亢进：0.5%或 1%普鲁卡因5ml作翼外肌封闭。1次/日，57次为一疗程。（2）翼外肌痉挛理疗（15%氯化钙溶液作关节区及咀嚼肌区离子导入）、红外线、激光；封闭疗法（3）肌筋膜痛口服镇静剂（如地西泮）和镇痛剂（如
8、肠溶阿司匹林）、封闭疗法（2%普鲁卡因 23ml 扳机点封闭 1 次/日，5 次为一疗程）；（4）可复性关节盘移位： 无功能障碍：无需外科手术。 关节弹响：关节保护措施、局部湿热敷，复位（牙合）板治疗。（5）不可复性关节盘移位（伴开口受限）1）封闭治疗：受时间限制较短者使用2%普鲁卡因2ml关节腔内注射。2）外科手术治疗：关节镜治疗，关节内粘连松解 严重：开放外科手术。（6）关节囊扩张伴关节盘附着松弛硬化剂5%鱼肝油酸钠0.250.5ml作关节腔内注射。（7）滑膜炎：口服非甾体类抗炎镇痛药物（如双氯芬酸钠或美洛昔康）、理疗、关节封闭治疗（泼尼松龙混悬液0.5ml 加入2%利多卡因0.51ml注
9、射于关节上腔）。（8）骨关节病：主要采用以保守治疗为主的综合治疗。严重的、反复发作的疼痛和（或）开口受限，影响功能者，才 采取手术治疗。颞下颌关节脱位髁突滑出关节窝，超越了关节运动的正常限度，以至于不能自行恢复原位者，称为颞下颌关节脱位。分类 性质：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位。 方向：前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位。 临床上以急性和复发性脱位较常见。急性前脱位1. 概念、病因关节结节过高或关节结节前斜面过陡是前脱位的解剖因素。外伤，开口状态下颏部受到外力、使用开口器或全麻口腔插管。2.临床表现单侧或双侧。双侧：下颌运动异常，患者呈开口状，说话、咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙
10、下颌前伸，两颊变平。触诊耳屏前方有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。单侧急性前脱位者，颏部中线及下前牙中线偏向健侧。3. 诊断病史、临床表现、X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。4.治疗原则：及时复位，限制运动。（1）复位：（2）限制下颌运动：固定下颌23周，限制开颌运动；开口度不宜超过lcm。固定方法可采用颅颌绷带复发性脱位1概念、病因 复发性脱位关节前脱位反复发作。又称习惯性脱位。急性前脱位后未予以适当治疗； 由于长期翼外肌功能亢进； 老年人、长期慢性消耗性疾病、肌张力失常。2. 临床表现和诊断大开口时，患者突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合。X线片
11、可见髁突脱位于关节结节前上方。3. 治疗原则注射硬化剂，可采用手术治疗。陈旧性脱位1概念、病因 急性前脱位或复发性脱位，如经数周仍未复位者。2. 治疗原则手法复位困难，手术复位为主。 全麻下给予肌松药后先行手法复位；如失败再手术复位。复位后下颌应制动20天左右。颞下颌关节强直1.概念、分类 由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定、运动丧失。内强直：关节内发生病变，造成关节内纤维性或骨性粘连。外强直：关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织发生病变。2.临床表现和诊断(1)关节内强直：进行性开口困难。面下部发育畸形:面部两侧不对称，颏部偏向患侧；患侧下 颌体、下颌支短小，患侧面部丰满，双侧强直者形成
12、特殊的小颌畸形面容。咬合关系紊乱，发病于成年人或青春发育期以后，则面部和咬合关系无明显畸形，仅有开口受限。 髁突活动减弱或消失。 X线检查。CT及三维重建检查可判断粘连范围、部位及程度。（2）关节外强直： 进行性开口困难，有因坏疽性口炎引起的口腔溃疡史、上下颌骨损伤史或放射治疗等病史。 面下部发育畸形及咬合关系紊乱较关节内强直为轻，其原因是病理变化发生在关节外部，下颌骨的 主要发育中心未受侵犯。 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。 髁突活动减弱或消失。 X线检查。上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高。（3）混合性强直：关节内强直和关节外强直同时存在的病例，兼有两者的临床表现，称为混合性强直。
13、3. 治疗原则和预防关节内强直：髁突切除术及颞下颌关节成形术。 关节外强直：切断和切除颌间挛缩的瘢痕、凿开颌间粘连的骨质，以恢复开口度。4. 预后术后复发率较高 （1）年龄因素：儿童期手术较成人期复发率高。（2）切骨的多少：切骨越多，复发的可能性越小；但切骨过多会缩短下颌支，形成开（牙合）。（3）术后开口练习：术后710天可开始练习，开口练习的时间至少在6个月以上。【例题】男，7岁。渐进性开口受限2年。检查：右面部丰满，开口度10mm,开口型偏右，右髁突无滑动。最 可能的诊断是A. 右喙突肥大B. 左关节外强直C. 右关节内强直D. 左髁突良性肥大E. 右关节盘不可复性前移位【答案】C【例题】男，30岁。右颞下颌关节无痛性弹响3个月，检查：开口度50mm，两侧关节开口末弹响，关节区无压 痛。首选的治疗方法是A. 泼尼松龙翼内肌封闭B. 1%利多卡因咬肌封闭C. 2%普鲁卡因关节腔封闭D. 1%普鲁卡因翼外肌封闭E. 2%鱼肝油酸钠关节囊封闭【答案】 D
