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1、无创呼吸机治疗应用无创呼吸机治疗应用严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）在国内又称为传染性非典型肺炎（简称非典，infectiousatypicalpneumonia，AP），是一种传染性强、病死率高的新式传生病。当前经病理学检查，以为SARS的主要病原体是新式变异的冠状病毒，衣原体样颗粒也是致病病原体之一。SARS病毒主若是经患者的呼吸道飞沫及气体的流传，亲近接触也可发病。它对浑身多个脏器可产生伤害，此中肺是受伤害最明显的靶器官。肺脏病变呈实行性发展，可分4期，（1）病毒复制阶段大纲：此期表现以发热为主;（2）免疫亢进阶段大纲：过分免疫
2、应答造成组织伤害，出现咳嗽、喘憋、呼吸困难，胸片出现浸润性改变且进展很快，动脉血氧饱和度（SaO2）降落。此期合理应用糖皮质激素，并配合氧疗，可降低肺部伤害，大体80%的患者在这个阶段恢复，而约20%的患者则进入免疫麻痹期。（3）免疫麻痹期大纲：在这个阶段出现了SARS的严重结果，即肺实变，部分表现为急性呼吸窘态综合征（ARDS）。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞伤害，引起浸透性肺水肿及随后的透明膜形成，随病变进展，出现肺泡内溢出物的机化及肺泡间隔的纤维母细胞增生，以致肺泡的实变和萎缩，部分病例最后形成纤维化。致使患者发生严重的通/换气功能阻截，最后出现呼吸衰竭，这是非典的主要致死原由。多为型呼
3、吸衰竭（低氧血症型），由于肺弥散功能阻截、肺内分流和死腔样通气均使动脉氧分压（PaO2）降低，此中以肺泡通气/血流比率失调为主要发病系统。少量重症SARS患者由于肺部病变广泛肺通胸怀减少，可发生型呼吸衰竭（高碳酸血症型）。（ 4）恢复期大纲：病情的发展一方面和病毒株毒力、浓度、接触时间的长短等相关，另一方面就是和被感染者的呼吸功能、氧合水平及呼吸贮备潜能相关。进入免疫麻痹期后激素治疗见效差，而呼吸机成为患者的“救命机”，它应用有创或无创方式，经过机械辅助呼吸，增添呼吸频率和潮胸怀提高肺泡内氧分压（PaO2），应用呼气末正压（PEEP）改进通气/血流比率，同时防备肺泡萎陷，来提高肺摄取氧的功能，
4、增添肺除掉CO2的水平。提前使用呼吸机能够有效改进患者的通气和氧合状况，大大提高救治见效和治愈率。现就我科在治疗SARS过程中无创呼吸机的应用，谈一些心得。1 应用指征当出现以下状况中的一种时，应立刻使用大纲：呼吸频率每分钟%26gt;30次，吸氧35L/min时血氧饱和度低于93%，胸片呈实行性恶化，也许患者自觉有明显的呼吸困难也能够使用。由于非典重症患者病情起伏大，变化快，并且症状有时和体征不一致，患者常胸闷、憋气很明显，甚至氧饱和度明显降落，但胸片一般在24天后才会明显表现出来，可能是由于肺泡的气体弥散交换功能已明显碰到影响，但溢出和实变还没有严重到影像学能够发现的水平。有的患者出现低热
5、4天2周后，突然出现呼吸衰竭的现象。另一种状况就是，有轻度的呼吸功能阻截，加之过分精神忧愁、紧张，甚至过分换气，合并呼吸性碱中毒，这时应重视观察血气的变化。因此对病情的观察要非凡认真，结合患者的临床症状，综合分析各项临床指标。还有一些能够目测，出现气促现象常常是病情转重的一个重要信号，观察患者的呼吸频率是判断患者可否转危的重要指征。因此对于病情的判断和应用指征的掌握很重要，其实不是越早越好，而是合理地、即时地办理。还要重视到，多数患者的通气功能受损一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，改进患者的氧合新问题为首要任务，独一方法就是增添吸入气氧浓度。而无创呼吸机所能供应的正向气流就是空气，
6、固然能够经过面罩加入较大批的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的状况下，氧浓度已被很大水平稀释，使得患者实质吸入气氧浓度上升其实不明显。固然能够有效改进通气，但氧合的改进其实不理想，因此有时使用无创呼吸机的见效还不如单纯使用面罩吸氧。因此对于一般患者，要尽量先使用面罩吸氧，重视增大氧气流量，只有患者的通气功能也出现阻截时，才考虑使用无创呼吸机治疗。2 无创通气的操作重点可总结为参数调理次序渐进，同时加强床旁监测。应用时要重视以下几点。设定的呼吸机吸入气压力（IPAP）要适合设定过高，吸入气氧浓度被稀释而降落，影响患者的氧合，并且会赌气流对患者耳膜的冲击力增添，降低患者的耐受性。设定太小，一
7、方面不能够有效改进通气，另一方面可能以致患者呼出气的重复吸入，增添死腔量，也会影响患者的氧合。因此，参数调理要由低到高地逐渐伐节，吸气压力初始812cmH2O，经过520min逐渐增添至适合的水平。2.2设定适合的呼出气压力（EPAP）相当于给患者增添一个PEEP，对患者的氧合有益。过高会造成气压伤的发生和对循环的影响，一般呼气末正压值%26lt;15cmH2O为宜，平常可定为4cmH2O。机械通气时还应该掌握的一个重要原则是答应存有高碳酸血症，可减少潮胸怀和每分钟氧供，平常在出现大面积实变、适应性差、易发生气胸时使用。结合患者自主呼吸的实质状况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延缓时间
8、等相关参数。设定的原则就是大纲：尽量使患者耐受。其余，由于患者向来处于清醒状态，因此在通气过程中，通气的压力能够经过咽鼓管来压迫耳膜，从而产生明显的痛感，使患者很不轻易耐受。这也是患者不耐受无创呼吸机的主要原由。因此，在使用的时候，医护人员要准时（约1次/0.5h）咨询患者感觉，比方畅快水平，呼吸困难有无改进等。必定要争取患者的配合，并恩赐患者必需的心理支持。必需时能够使用棉球塞住患者的两侧外耳道，能够有效减少患者的耳痛症状，提高耐受性。正确地用固定鼻/面罩，勿使漏气，也不宜固定过紧，免得压迫患者面部三角区，造成腐化。重申无创呼吸机需要连续应用，中间暂停的时间不能够高出15min，最少每天6h
9、以上，最好能达到16h。当前无创呼吸机的均匀治疗时间是37天。不能够因应用呼吸机而影响排痰，仍要激励多排痰。3判断通气有效的指标判断通气有效的指标有（1）呼吸困难症状缓解;（2）辅助呼吸肌动用减少;（3）可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清楚;（4）呼吸频率及心率减慢;（5）SpO2及其余血气指标改进。应指出的是，血氧饱和度监测是判断病情轻重和预后，指导临床治疗的重要参数，在治疗中有重要的地位。4 不适用无创通气的状况不适用无创通气的状况有（1）意识不清;（2）排痰不畅者，轻易造成误吸;（3）血流动力学不坚固，基础心肺功能过差。5 停止无创通气的标准应用2h后（1）呼吸困难，氧分压没有获得改进，肺部
10、病灶仍增添;（ 2）不能够耐受鼻/面罩;（3）出现呕吐、消化道出血;（4）气道分泌物增添，引流困难;（5）出现神志阻截，血液动力学不坚固者。此时要果断上有创呼吸机。6 消毒新问题固然使用呼吸机是公认的治疗非典的有效方法，但当前传统呼吸机输出管道不能够过滤消毒患者呼出气，这样患者呼出的部分气心得返回其体内造成二次感染，同时呼吸机重复应用可能以致病原体扩散，造成交错感染。因此还要高度重视呼吸机消毒管理新问题，采纳有效方法，防备医护人员感染和SARS患者二次感染。应严格依照个人防备规范操作，病房内必定优异通风，准时空气消毒。摘戴面罩、吸痰操作要迅速，以减少医护人员的受感染时机。重视呼吸机内部的干净，
11、滤网如期冲洗、更换。当前，我国已经研发成功一次性使用密闭呼吸机管路，大大提高了安全性。在工作过程中医生们发了然一些消毒的简单方法大纲：利用防毒面具的活性过滤器作为呼气管道的过滤消毒器安装在呼吸机的呼气出口管道处;也许实行呼吸机废气办理大纲：做一个Y型管道系统，经过连接头和各种不一样样呼吸机排泄孔相连接（一次性麻醉呼吸管道即可），将气体排到室外，再经过含有强消毒液的自制纱布层屡次消毒，达到消灭病原颗粒的目的。新研制的呼吸机专用SARS病毒消杀仪，可经过呼吸机排出的患者的含有病毒的气体经过氧乙酸及高温二级灭毒系统，完好消杀病毒后，再排出到空气中，从而切断病房内流传路子。当前对SARS还没有非凡治疗方法，主要采纳糖皮质激素、抗病毒、抗感染、支持治疗，还要依靠患者自己的免疫力。在不一样样的病程拟订最正确方案，机械通气作为最高等治疗只在必需的状况下应用，而对于肺实变严重的患者即即是应用有创呼吸机见效也有限，那时我们也许只好寄希望于“人工肺”了。无创呼吸机治疗应用
