《不同术式治疗直肠前突的对比研究.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不同术式治疗直肠前突的对比研究.doc（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三种术式治疗直肠前突的疗效对比观察 宫红彦 万勇 程伟才 山东省烟台市烟台山医院 普外科 264001摘要 目的：探讨不同术式治疗直肠前突的优缺点对比。方法：结合文献，分析我院自2004-2007年采用Sehapayah术式（31例）、PPH术式（38例）、STARR术式（9例）治疗的78例直肠前突患者在手术时间、术中出血量、有效例数、住院时间、费用、恢复工作时间、术后并发症等指标的对比情况。结果：3种术式的有效率相当，Sehapayah术式手术时间长，术中出血量较多，STARR术式费用最高。结论: PPH术式治疗直肠前突是一种有效方法，手术简单，疗效确切，住院时间短、恢复快和术后疼痛轻。ST
2、ARR术式治疗直肠前突近期疗效确切，但开展时间短，手术例数少，有待于进一步积累资料。直肠前突(RC)又称直肠前膨出，是出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突的治疗方式多种多样，可通过增加膳食纤维、功能锻炼、行为治疗（生物反馈）使症状得到缓解，手术治疗的目的是缓解症状和纠正解剖异常1。直肠前突的手术方式也有很多，我院自2004年至2007年主要采用Sehapayah手术和PPH手术治疗该病，2006年始开展STARR手术，现选取适当病例进行对比研究。报告如下：1.资料与方法1. 1一般资料:入选病例均为已婚已产女性，年龄35-65岁之间，病程2-30年。主要临床表现：有较强的便意，但排出困难，排
3、便时间延长，有排便不尽感，或需要用开赛露、灌肠、用手压迫会阴或阴道排便，同时伴有肛门处坠胀不适。病例入选条件：（1）排粪造影示直肠前膨出直径4cm；（2）排粪造影直肠前膨出有钡储留，不能或只能部分排空；（3）直肠和/或阴道症状长达12月；（4）虽然饮食纤维量（35g/d）长达4周，仍不能解除直肠或阴道症状。排除条件：（1）经全身检查发现内分泌及代谢性疾病、神经系统疾病等；（2）有结肠或小肠慢传输情况；（3）有反常肛管括约肌收缩。（4）伴瘫痕体质、妊娠、哺乳妇女者。三种手术组在年龄、病程及病情等方面无明显差异均具有可比性。1. 2手术方法：手术前常规行肠道准备，手术采用腰麻或硬膜外麻醉、骼管麻醉
4、均可。手术采用折刀位。1.2.1一组（Sehapayah术式组）：在齿线上方0.5cm直肠前正中线作纵形切口长5 - 6cm，深达粘膜下层，显露出直肠阴道隔，沿粘膜下层向两侧游离粘膜瓣。为便于游离及减少出血，可用1:5000肾上腺素盐水作粘膜下注射。根据前突宽度游离两侧粘膜瓣各1-2cm宽，游离粘膜时示指插人阴道作引导，并可起到压迫止血作用。在示指引导下，用2一0肠线间断缝合两侧肛提肌边缘4-5针，以修补直肠下端的直肠阴道隔薄弱区。缝合时应避免刺破阴道后壁粘膜，以免引起感染并发直肠阴道漏。间断或连续缝合粘膜伤口，如粘膜松驰，缝合前可作适当修剪。如伴有直肠粘膜内套叠、内括约肌失驰缓症等应同时处理
5、。1.2.2二组（PPH术式组）：均采用双荷包缝合，在齿状线上方4cm处缝第一个荷包，根据直肠前膨出的位置在第一个荷包上或下方0.5-1cm处缝第二个荷包，然后在直肠前膨出的中心处加作一个半荷包，置入吻合器，收紧缝线并打结，用带线器将缝线牵出适当牵引，使松弛脱垂的粘膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，检查阴道壁，击发同时完成直肠下端粘膜的切割和吻合，仔细检查吻合部位有无出血，有活动性出血需缝扎。1.2.3三组（STARR术式组）：同样应用PPH手术器械，先在直肠前突中部直肠粘膜下作一半荷包，置入吻合器，收紧缝线并交叉，用带线器将缝线牵出，适当牵引，使粘膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，检查阴道壁，击
6、发同时完成直肠下端粘膜的切割和缝合，同理在直肠后壁齿线上3cm直肠粘膜下作一半荷包，重复上述过程。仔细检查吻合部位有无出血，有活动性出血需缝扎。1.3临床疗效观察指标的评估:采用计分法见表一，临床疗效判定:计算公式(尼莫地平法)为:疗效评分=(术前积分一术后积分)/术前积分X 100%。痊愈95%;显效70% 且 95%;有效30% 且 70%;无效30%1。表一：临床疗效观察指标评分表评分 主症排便困难排便时间延长排便不尽感排粪造影 0排便通畅5min无正常 2轻度困难，用力努挣5-10min便后出现，持续时间短小于2cm 4有时需用泻剂或手助10-30min长时间存在不尽感2cm-4cm
7、6经常用泻剂或手助30min以上不尽感明显，时时欲便大于4cm次症肛门或会阴坠胀食欲不振性生活障碍肛门梗阻感0无无无无1便后出现，时间短食欲欠佳无饥饿感不明显不明显2经常存在坠胀感食欲较差明显明显3坠胀感难以忍受食欲很差食不知味严重严重1.4统计学方法：所有收集数据均输入SPSS12.0统计软件，其中记数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。2.结果2.1三组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、费用、恢复工作时间指标的对比情况。表二组别手术时间min术中出血ml住院时间d治疗费用复工时间一组二组三组4517.63154.47267.5250-1005-105-156.841. 215.371
8、.175.690. 824000600080008.742.536.232.876.171.98三组在手术时间、治疗费用的差别具有统计学意义，一组术中出血量、治疗费用与二、三组的差别有统计学意义，三组在住院时间、复工时间的差别不明显，无统计学意义。2.2三组患者手术后7d，3个月，1年疗效情况见表三：Sehapayah术后PPH术后STARR术后7天3月1年7天3月1年7天3月1年痊 愈272726333333888显 效334544111有 效111011000无 效000000000总例数31389三组手术后7天、3月、1年的治疗效果差别不明显，无统计学意义。2.3三组术后并发症情况见表四
9、：表4:术后并发症比较（例）组别n出血肛门直肠疼痛性交疼痛感染直肠阴道漏一组3114100二组3801100三组900000一组术后肛门直肠疼痛与另两组差别明显，有统计学意义。其他方面并发症三种手术无明显差别。3.讨论顽固性便秘在临床上一直是有待解决的难题，便秘不一定是大便干燥，而是指粪便排出不顺利的一种状态2。造成便秘的原因很多，其中直肠前突就是比较常见的原因，由于近年来的盆底功能检查技术，特别是排粪造影技术的发展，使直肠前突得到进一步的明确诊断。所谓直肠前突，也称直肠前膨出，是因直肠下端前壁、直肠阴道膈以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下向阴道方向膨出，使排便力线发生改变，实际是
10、直肠前和阴道后壁疝3。3.1直肠前突的诊断：直肠前突的诊断简单，肛门指诊是诊断直肠前突的基础。检查时可以感觉到直肠前壁空虚并突向阴道，尤其在患者用力排便或咳嗽时更加明显。直肠前突的患者常常以排便困难为主要症状，有较强的便意，但排出困难，排便时间延长，有排便不尽感，或需要用开赛露、灌肠、用手压迫会阴或阴道排便，同时伴有肛门处坠胀不适等症状。排粪造影可以判断直肠前突的范围和大小，可以作为直肠前突的确诊检查。陈朝文认为1排粪造影所见直肠前突的大小与临床症状无直接相关，一般认为直肠前突大于3cm，且具备:开口小、纵深、钡剂滞留三大特征为重要诊断依据。我们在临床上也观察到部分患者直肠前突直径大于4cm，
11、而临床症状并不明显；相反，部分患者直肠前突直径小于3cm，临床上却有明显的出口梗阻性便秘的表现。我们分析可能与直肠前突常常并发其他盆底功能异常的情况相关。因此诊断直肠前突强调症状结合排粪造影检查，并需要排除其他盆底功能异常的情况及慢传输性的便秘。3.2直肠前突的治疗及疗效：研究表明，除解剖异常外，心理及神经肌肉异常也在排便过程中起重要作用，因此便秘手术是否有效还受到一些非解剖因素影响4。我们认为应该强调直肠前突的手术适应症：（1）排粪造影示直肠前膨出直径4cm；（2）排粪造影直肠前膨出有钡储留，不能或只能部分排空；（3）直肠和/或阴道症状长达12月；（4）虽然饮食纤维量（35g/d）长达4周，
12、仍不能解除直肠或阴道症状；（5）需用手指经直肠和/或阴道和/或会阴部协助直肠排空。傅传刚认为4存在（1）合并结肠慢传输者；（2）有反常肛管括约肌收缩者；（3）使用泻药或灌肠帮助排便者手术效果多不好，不宜手术。直肠前突的手术方式有经肛门、阴道、会阴等多种，而直肠前突常常合并其他出口梗阻的因素，若仅处理直肠前突而忽略其他原因是不能取得满意疗效的5，我们认为经肛门的手术方法在这方面具有很大优势。综合分析我们对Sehapayah术式、PPH术式、STARR术式的比较我们得出以下结论：（1）三种术式疗效相当；（2）Sehapayah术式手术操作相对复杂，术中出血多，术后肛门直肠疼痛发生率较高，治疗费用较
13、低；（3）PPH术式和STARR术式操作简单，出血少，术后并发症少。3.3疗效观察指标：以往对于直肠前突的疗效观察标准多采用（1）全愈:临床症状消失，排便造影显示正常，肛门指诊直肠前壁无前突；（2）显效:临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小；（3）有效:临床症状改善，排便造影显示异常；（4）无效:临床症状及排便造影均无变化或加重。我们认为以上标准过于笼统，临床上有相当部分患者术后症状缓解程度与排粪造影检查情况不成正比，推荐使用更为详细的计分统计法。STARR手术是近年来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，德国学者Paolo Boccasanta等比较PPH及STARR
14、术治疗直肠前突，结果显示采用STARR术比采用单纯PPH治疗直肠前突能更有效减少术后疼痛时间，术后性交疼痛症状，降低直肠容量敏感性6。但因我们开展该手术时间较短，术后随访及统计数字较少，还需要进一步的临床观察和研究。参考文献1. 陈朝文直肠前突的诊断和手术方法评价中国临床医生杂志，2007，35（3）：16-182. 唐学贵. 经阴道纵切横缝术修补直肠前突治疗顽固性便秘97例. 成都中医药大学学报，2001，24（4）：353. 金定国. 中西医结合肛肠病治疗学. 合肥：安徽科学技术出版社，2004. 344-3494. 傅传刚. 便秘的手术治疗指征和手术方式选择. 中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：109-1105. 何洪波，陈晓辉，张永玲，等. 直肠前突型便秘的手术新进展给预后相关因素分析. 华西医学，2006，21（3）：494-4966. Boccasanta P,Venturi M,Salamina G,et al.New trends in the surgical treatment of outlet obstruction:clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled
