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1、( XXX省医疗机构病历书写规范细则 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8 日”。时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。如“上午8点
2、10分”记 为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”。涉及到度量衡单位，均采用法定 计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分 类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照 补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历 和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历
3、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留 3 原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、 描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时， 应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写 修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空 白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 第八条 病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人 员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等， 应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医 师须
4、经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书 写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师） 签名确认。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、 费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情 况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字； 为
5、抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 4 患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者 监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录 中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当 在病程记录中说明。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊 手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资
6、料等。 第十一条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1 个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体 到岁、月，3岁以上记录到岁。 第十二条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊
7、时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应具体到分钟。 5 第十三条 门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。 若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写 的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留 观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类 知情同意书及会诊记录等。 第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱
8、、治疗以及 病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。 第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录； 24小时内有 上级医师查房记录。 第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次， 病情有变化随时记录。 第十八条 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士 完成。 第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观 医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要 求执行。 第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明 离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意 事项。 6 第二十一条 抢救危重患者时，应
9、当书写抢救记录。抢救急危患者， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时 间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。 第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用 表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。 第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病 历书写规范的要求书写。 第二十四条 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规 范的要求书写。 第二十五条 留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。 第四章 住院病历书写
10、内容及要求 第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同 意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、 出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级 医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第二十七条 住院病案首页书写规范及要求。 （一）“医疗付款方式”分为：0.新农合 1.社会基本医疗保险 2.商业 7 保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其他。应在“”内填写相 应的阿拉伯数字。 （二）
11、“第譢u27425?住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在 其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌 握其住院次数。 （三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。 （四）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字；根据患者 情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“-”，长度占两个汉字，以 便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“-”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“-”。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“-”。 无“医院感染”时，在医院感染名称处划“-”。 无“手术操作”时，在手
12、术操作名称下面空格处划“-”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“-”。 （五）职业。须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、教师、 记者、鬃工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金 工人、油漆工人等。 （六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院 患者入院时要如实填写身份证号。 （七）工作单位及地址。指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细， 具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮 8 政编码尽量采集并正确填写。 （八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如 是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽
13、量采 集并正确填写。 （九）转科科别。是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“” 连接到转入科别。 （十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年7月 12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。 （十一）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （十二）入院时情况。 1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻 明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 书写方法是在相应位置上打“” （以上内容由住院处填写，如有漏登
14、请医师在病房补全。） （十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时 所确定的诊断。 （十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 （十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填 9 写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾 病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其 他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在 后。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力 最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况较复 杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有
15、因康复性治疗或疑诊而 住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害， 凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为患者。而每一个患者在出院时都 应至少得到一个诊断。对于有多种疾病的患者，就需要选择主要诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 （十六）损伤、中毒的外部原因。是指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。 不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等。 （十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已 开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时， 应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院 感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部医 院感染诊断标准执行。 （十八）出院情况。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应 10 的方格中划勾。 1、治愈：指疾病经治
