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1、手外伤与断指(肢)再植温州医学院附属第一医院骨科王健手 外 伤几个重要概念 功能位:手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势,相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25,拇指外展、对掌,其余手指略分开,掌指关节与近侧指间关节半屈曲,远侧指间关节微屈。 保护位:为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位,掌指关节脱位后,以及伸肌腱断裂术后过伸体位,正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等 体息位:手体息时所处的自然静止的体位。 手外伤的诊断和鉴别 整体观点!手外伤是全身创伤的一部分,应先检查重要脏器,再检查手外伤 伤口的检查 血管损伤以及循环情况的判断 神经损伤的检查 肌腱损伤 骨关节损伤 伤
2、口的检查 大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法(植皮或作皮瓣?)。 深部组织损伤情况:神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位(畸形,感觉,运动功能障碍程度)。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录 疑骨折脱位者摄X线片 血管损伤以及循环情况的判断 是否有血管损伤,损伤程度和性质,受影响的区域组织存活情况,修复的难度,是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。 方法:观察手指颜色、温度、血管搏动情况。 毛细血管充盈试验 Allen试验:检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。 神经损伤的检查1、正中神经:桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉,大鱼际肌。如有损伤,都不
3、能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验(腕部以下损伤)最可靠,三O试验等。2、桡神经:桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。3、尺神经:尺侧1个半或2外半手指痛触觉,拇收肌,小鱼际肌,骨间肌。 检查正中神经和尺神经损伤的试验 Froment试验:用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸(拇指内收,示指外展)。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用,不能完成此动作,而只能拇指指间关节屈曲(拇长屈肌,由正中神经支配)与示指边缘夹起报纸。 爪形手:小指环指指间关节过屈,掌指关节过伸。提示陈旧性损伤 夹纸试验:检查骨间肌功能,尺神经损伤时不能完成。 肌腱损伤 体息位姿势的改变。不能完成相应的动作,
4、即可能有肌腱损伤。 注意:一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。 指屈肌损伤:固定患指中节,屈曲远侧指间关节,不能活动,提示指深屈肌腱断裂。 指浅屈肌腱断裂:固定除患指之外的其他3个手指于伸直位,屈患者近侧指间关节,不能活动,为指浅屈肌腱断裂。 指浅、深屈肌腱均断裂:上述二种方法均不能活动。 拇长屈肌腱断裂:固定拇指近节,其远节不能主动屈曲。 骨关节损伤1、外观畸形:肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜2、异常活动,假关节活动3、不全骨折或关节内骨折易漏诊,怀疑时应摄X线片。 手外伤的治疗 处理原则:1、早期正确的急救处理: 2、早期彻底清创 3、深部组织损伤的正确处理 4、早期闭合创口 5、正
5、确的术后处理 早期正确的急救处理 目的:止血;减少伤口污染,防止加重创伤。 方法:(1)压迫包扎是最有效而简便的方法(2)止血带:部位,衬垫,时间,间断松开。注意记录时间 早期彻底清创 目的:减少伤口污染和感染,促时早期愈合。 要求:1、时间:伤后6-8小时以内;超过12小时,即合清洁伤口,也可能发生感染。2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。3、止血带下进行,减少出血,利于解剖,缩短手术时间 深部组织损伤的正确处理1、作骨折脱位的复位固定(恢复手部骨骼支架,为修复软组织创造条件),如第一掌骨应尽量保留,可埋藏在胸壁、腹部等部位,留待二期修复。2、肌腱和神经损伤,可待创口一期愈合后,作二期修复;
6、3、污染严重,超过12小时,修复困难,可仅作清创闭合伤口,不必修复软组织。 早期闭合创口 “Z”字成形术原则,改变创口方向,避免发生瘢痕挛缩(纵行跨过关节的创口,与指蹼边缘平行,与皮纹垂直的创口)。 闭合张力过大的伤口:邻近皮瓣,中厚皮片。 创面底部组织血循环差者,可作游离周围组织覆盖,再植中厚皮。指尖“V-Y”成形 不能作游离植皮者,可作皮瓣如:邻指皮瓣,鱼际皮瓣,前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等,或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则:简单有效。 受伤时间较长,超过12小时,清创后不宜缝合创口,可作引流,观察3-5天,作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织,可再清创。观察时间不超过5天。
7、正确的术后处理1、术后一般固定于功能位;2、包扎:隔开手指,露出指尖,剪开桡骨茎突部的敷料;3、抬高患者肢。若明显肿胀,可放松绷带减压;4、尽早解除外固定,早期进行功能锻5、适当应用理疗,促进功能恢复。 手部骨折脱位 治疗原则:1、早期准确复位和牢固的固定2、早期消灭创面,尽量减少感染及肉芽创面的发生3、减少不必要的固定;必需固定的部位,应及早解除固定。舟骨骨折骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多 临床表现:跌倒手掌着地,腕关节强力背伸桡偏,摔伤后腕关节肿胀,活动受限,鼻烟窝处有明显压痛。 X线片:常看不到骨折线,易漏诊。常需约2周后重摄X线片才能发现骨折线。 诊断:鼻烟窝明显压痛,即有舟骨骨
8、折的可能。 治疗:可先作石诨固定2周,再重摄X线片进一步诊断。确诊后固定时间6-10周,但常需16周才能愈合。若发生舟骨无菌性坏死,可行腕关节融合。 第一掌骨基底部骨折 临床表现:直接外力引起,骨折位于第一掌骨基底部1cm处。 移位机理:近折端因拇长展肌牵拉向桡背侧移位;远折端因拇长曲肌和拇收肌牵拉向掌尺侧移位,因此,常呈桡背侧成角畸形。 治疗:手法复位,石膏固定腕关节及第一掌指关节于功能位(拇指外展,对掌位),拇指末节不固定。时间约4-6周。 Bennett骨折(第一腕掌关节骨折脱位) 治疗:手法复位,沿纵轴牵引拇指,指压拇指桡侧,同时外展拇指。但固定困难,易再移位。反复移位者,可经皮作克氏
9、针内固定,克氏针穿过第一掌骨与大多角骨固定。外加石膏固定。 临床表现:拇指在内收位受纵向暴力打击,骨折线将进入第一掌指关节,形成经关节内的骨折,骨折近端形成一小块骨折片位于内侧,骨折远端滑向掌侧及外侧形成骨折脱位。即Bennett骨折。第24掌骨骨折 常因直接外力或扭转、传导外力所致。常出现向背侧成角移位。 治疗:因第2第4掌骨周围有组织可起夹板样作用,骨折相对稳定,可用简单牵引背部加压复位,石膏固定或加背侧分骨垫后小夹板固定,6周可愈合。 多发性掌骨骨折,可切开复位克氏针内固定。 掌骨头骨折 以第5掌骨和第2掌骨头骨折多见,常因传导暴力或直接暴力所致。 骨折移位机理:掌骨头因骨间肌牵引向掌侧
10、屈曲,骨折向背侧成角。 治疗:必须将掌指关节屈曲90o,使侧副韧带紧张,沿近节指骨纵轴向上推,同时在背侧加压。固定体位:掌指关节和近侧指间关节屈曲90o,固定3周后,可作功能锻炼 指骨骨折 直接外力引起者多,常为多发性指骨骨折。 骨折后移位明显,三节指骨移位方向不一。 近节指骨骨折常向掌侧成角;中节指骨骨折若位于指浅屈肌腱近侧,向背侧成角,位于远侧,则向掌侧成角。末节指骨骨折常无明显移位。 治疗:手法复位,远端对近端,尽量达解剖复位,不能有成角或旋转。固定于功能位。早期锻炼未固定手指的功能;不稳定骨折,可切开复位交叉克氏针固定。外加石膏固定。 月骨脱位 机理:跌倒时,手掌支撑地面,腕关节极度背
11、伸,使月骨向掌侧脱出,可旋转90o -270o, 月骨嵌在腕管内,压迫屈指肌腱及正中神经,手指不能完全伸直,正中神经支配区麻木。 诊断:X线片 治疗:手法复位石膏固定3周,陈旧性脱位,可手术复位, 并发症:月骨缺血性坏死,可切除月骨。 肌腱损伤 肌腱的特点:滑动结构,有腱周组织,腱鞘,肌腱支持组织等。 肌腱损伤后,与其相关的滑动结构也一同损伤,将严重影响肌腱功能。 肌腱损伤后的修复机制: 实验研究表明,肌腱有自身愈合能力,由肌腱细胞和脏层滑膜细胞转化为有活性的成纤维细胞,然后增生合成胶原。 肌腱有本身的血循环、淋巴引流,腱管内有滑液可对肌腱起营养作用。 现代手外科修复肌腱的方法 用细针细线缝合
12、,尽量不损伤肌腱的血循环; 改变修复指屈肌腱损伤的方案:手部肌腱分5区:前臂区、腕管区、手掌区、腱鞘区、止点区。 现在肌腱损伤主张一期缝合,深浅肌腱均缝合,必要时可修复腱纽,甚至腱鞘。 指伸肌腱损伤的修复方案:指伸肌腱无腱鞘,有腱周组织,且位于手背疏松的皮下组织中,主张一期修复。 肌腱断裂后不再主张彻底固定3周,以免加重术后粘连,而是提介保护性被动活动,即术后早期开始主动伸指,依靠弹性橡皮条被动屈指,每天锻炼,效果良好。 开放性手外伤 切割伤 撕脱伤 挤压伤 刺伤 刺伤 创口小而深,可能伤及深部组织,易漏诊,易遗留异物,把细菌带入深部导致感染。 治疗:敞开创口,清创后一期修复深部组织,单纯闭合
13、创口。 切割伤 创口整齐,污染较轻,但出血常较多,有时合并深部组织伤,造成断指断肢等,皮瓣形状多变。 治疗原则:清创,一期修复深部组织。 方法:蒂在远端皮瓣,血供不足,或切除部分或全切除,植皮。 指端缺损,无骨或肌腱外露;可植皮闭合创口 肌腱或骨外露: 可作推进皮瓣,V-Y成形,或皮瓣移植。右手拇指、示指尽量保留长度,左手环指小指可缩短手指缝合皮肤。 断指或断肢,可作断指或断肢再植。 撕脱伤 皮肤撕脱、脱套伤,肌腱可被扯出、神经、血管可被撕断,也可合并骨折脱位 治疗:骨折脱位须立即复位固定,神经、肌腱在损伤早期污染较轻,软组织覆盖条件良好者,应一期修复;否则宜作二期修复;血管断裂,应立即吻合。 皮肤撕脱伤,以及脱套伤,宜作植皮术 。 挤压伤 机器,车轮,滚筒挤压,可造成指骨骨折,以及多发性开放性骨折脱位或大块软组织挤压伤,手内肌捻压伤,尤其是骨间肌的撕裂,严重碎裂、组织水肿失活,易致坏死,甚至毁损。 治疗:清创,注意将失活组织特别是肌肉全部清除,不宜姑息,否则易发生感染,导致更严重的后果。其余治疗同一般开放性手外伤。