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1、手外伤与断指（肢）再植温州医学院附属第一医院骨科王健手 外 伤几个重要概念 功能位：手进行劳动时最常采用的、功能最大的姿势，相当于握小球的体位。腕关节背伸20-25，拇指外展、对掌，其余手指略分开，掌指关节与近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。 保护位：为保护或维持手部功能而设。如虎口挛缩术后的体位，掌指关节脱位后，以及伸肌腱断裂术后过伸体位，正中神经、桡动脉断裂吻合术后腕关节过屈位等 体息位：手体息时所处的自然静止的体位。 手外伤的诊断和鉴别 整体观点！手外伤是全身创伤的一部分，应先检查重要脏器，再检查手外伤 伤口的检查 血管损伤以及循环情况的判断 神经损伤的检查 肌腱损伤 骨关节损伤 伤
2、口的检查 大小、部位、损伤程度、边缘情况、组织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修复方法（植皮或作皮瓣？）。 深部组织损伤情况：神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位（畸形，感觉，运动功能障碍程度）。不用器械经污染伤口探查深部组织。按顺序作好记录 疑骨折脱位者摄X线片 血管损伤以及循环情况的判断 是否有血管损伤，损伤程度和性质，受影响的区域组织存活情况，修复的难度，是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。 方法：观察手指颜色、温度、血管搏动情况。 毛细血管充盈试验 Allen试验：检查桡尺动脉通畅和相互吻合情况。 神经损伤的检查1、正中神经：桡侧2个或3个半手指掌侧痛触觉，大鱼际肌。如有损伤，都不
3、能用拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触笔试验（腕部以下损伤）最可靠，三O试验等。2、桡神经：桡侧2个或3个半手指背侧痛触觉。虎口区痛触觉。3、尺神经：尺侧1个半或2外半手指痛触觉，拇收肌，小鱼际肌，骨间肌。 检查正中神经和尺神经损伤的试验 Froment试验：用拇指掌面和示指边缘夹住一张折叠的报纸（拇指内收，示指外展）。尺神经损伤者因无拇内收肌的作用，不能完成此动作，而只能拇指指间关节屈曲（拇长屈肌，由正中神经支配）与示指边缘夹起报纸。 爪形手：小指环指指间关节过屈，掌指关节过伸。提示陈旧性损伤 夹纸试验：检查骨间肌功能，尺神经损伤时不能完成。 肌腱损伤 体息位姿势的改变。不能完成相应的动作，
4、即可能有肌腱损伤。 注意：一个关节完成的动作是多组肌肉共同作用的结果。 指屈肌损伤：固定患指中节，屈曲远侧指间关节，不能活动，提示指深屈肌腱断裂。 指浅屈肌腱断裂：固定除患指之外的其他3个手指于伸直位，屈患者近侧指间关节，不能活动，为指浅屈肌腱断裂。 指浅、深屈肌腱均断裂：上述二种方法均不能活动。 拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，其远节不能主动屈曲。 骨关节损伤1、外观畸形：肿胀、短缩、旋转、成角、偏斜2、异常活动，假关节活动3、不全骨折或关节内骨折易漏诊，怀疑时应摄X线片。 手外伤的治疗 处理原则：1、早期正确的急救处理： 2、早期彻底清创 3、深部组织损伤的正确处理 4、早期闭合创口 5、正
5、确的术后处理 早期正确的急救处理 目的：止血；减少伤口污染，防止加重创伤。 方法：（1）压迫包扎是最有效而简便的方法（2）止血带：部位，衬垫，时间，间断松开。注意记录时间 早期彻底清创 目的：减少伤口污染和感染，促时早期愈合。 要求：1、时间：伤后6-8小时以内；超过12小时，即合清洁伤口，也可能发生感染。2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。3、止血带下进行，减少出血，利于解剖，缩短手术时间 深部组织损伤的正确处理1、作骨折脱位的复位固定（恢复手部骨骼支架，为修复软组织创造条件），如第一掌骨应尽量保留，可埋藏在胸壁、腹部等部位，留待二期修复。2、肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，作二期修复；
6、3、污染严重，超过12小时，修复困难，可仅作清创闭合伤口，不必修复软组织。 早期闭合创口 “Z”字成形术原则，改变创口方向，避免发生瘢痕挛缩（纵行跨过关节的创口，与指蹼边缘平行，与皮纹垂直的创口）。 闭合张力过大的伤口：邻近皮瓣，中厚皮片。 创面底部组织血循环差者，可作游离周围组织覆盖，再植中厚皮。指尖“V-Y”成形 不能作游离植皮者，可作皮瓣如：邻指皮瓣，鱼际皮瓣，前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等，或者带血管蒂的桡动脉逆行皮瓣。原则：简单有效。 受伤时间较长，超过12小时，清创后不宜缝合创口，可作引流，观察3-5天，作延期缝合或植皮术。若伤口仍有坏死组织，可再清创。观察时间不超过5天。
7、正确的术后处理1、术后一般固定于功能位；2、包扎：隔开手指，露出指尖，剪开桡骨茎突部的敷料；3、抬高患者肢。若明显肿胀，可放松绷带减压；4、尽早解除外固定，早期进行功能锻5、适当应用理疗，促进功能恢复。 手部骨折脱位 治疗原则：1、早期准确复位和牢固的固定2、早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创面的发生3、减少不必要的固定；必需固定的部位，应及早解除固定。舟骨骨折骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多 临床表现：跌倒手掌着地，腕关节强力背伸桡偏，摔伤后腕关节肿胀，活动受限，鼻烟窝处有明显压痛。 X线片：常看不到骨折线，易漏诊。常需约2周后重摄X线片才能发现骨折线。 诊断：鼻烟窝明显压痛，即有舟骨骨
8、折的可能。 治疗：可先作石诨固定2周，再重摄X线片进一步诊断。确诊后固定时间6-10周，但常需16周才能愈合。若发生舟骨无菌性坏死，可行腕关节融合。 第一掌骨基底部骨折 临床表现：直接外力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm处。 移位机理：近折端因拇长展肌牵拉向桡背侧移位；远折端因拇长曲肌和拇收肌牵拉向掌尺侧移位，因此，常呈桡背侧成角畸形。 治疗：手法复位，石膏固定腕关节及第一掌指关节于功能位（拇指外展，对掌位），拇指末节不固定。时间约4-6周。 Bennett骨折（第一腕掌关节骨折脱位） 治疗：手法复位，沿纵轴牵引拇指，指压拇指桡侧，同时外展拇指。但固定困难，易再移位。反复移位者，可经皮作克氏
9、针内固定，克氏针穿过第一掌骨与大多角骨固定。外加石膏固定。 临床表现：拇指在内收位受纵向暴力打击，骨折线将进入第一掌指关节，形成经关节内的骨折，骨折近端形成一小块骨折片位于内侧，骨折远端滑向掌侧及外侧形成骨折脱位。即Bennett骨折。第24掌骨骨折 常因直接外力或扭转、传导外力所致。常出现向背侧成角移位。 治疗：因第2第4掌骨周围有组织可起夹板样作用，骨折相对稳定，可用简单牵引背部加压复位，石膏固定或加背侧分骨垫后小夹板固定，6周可愈合。 多发性掌骨骨折，可切开复位克氏针内固定。 掌骨头骨折 以第5掌骨和第2掌骨头骨折多见，常因传导暴力或直接暴力所致。 骨折移位机理：掌骨头因骨间肌牵引向掌侧
10、屈曲，骨折向背侧成角。 治疗：必须将掌指关节屈曲90o，使侧副韧带紧张，沿近节指骨纵轴向上推，同时在背侧加压。固定体位：掌指关节和近侧指间关节屈曲90o，固定3周后，可作功能锻炼 指骨骨折 直接外力引起者多，常为多发性指骨骨折。 骨折后移位明显，三节指骨移位方向不一。 近节指骨骨折常向掌侧成角；中节指骨骨折若位于指浅屈肌腱近侧，向背侧成角，位于远侧，则向掌侧成角。末节指骨骨折常无明显移位。 治疗：手法复位，远端对近端，尽量达解剖复位，不能有成角或旋转。固定于功能位。早期锻炼未固定手指的功能；不稳定骨折，可切开复位交叉克氏针固定。外加石膏固定。 月骨脱位 机理：跌倒时，手掌支撑地面，腕关节极度背
11、伸，使月骨向掌侧脱出，可旋转90o -270o， 月骨嵌在腕管内，压迫屈指肌腱及正中神经，手指不能完全伸直，正中神经支配区麻木。 诊断：X线片 治疗：手法复位石膏固定3周，陈旧性脱位，可手术复位， 并发症：月骨缺血性坏死，可切除月骨。 肌腱损伤 肌腱的特点：滑动结构，有腱周组织，腱鞘，肌腱支持组织等。 肌腱损伤后，与其相关的滑动结构也一同损伤，将严重影响肌腱功能。 肌腱损伤后的修复机制： 实验研究表明，肌腱有自身愈合能力，由肌腱细胞和脏层滑膜细胞转化为有活性的成纤维细胞，然后增生合成胶原。 肌腱有本身的血循环、淋巴引流，腱管内有滑液可对肌腱起营养作用。 现代手外科修复肌腱的方法 用细针细线缝合
12、，尽量不损伤肌腱的血循环； 改变修复指屈肌腱损伤的方案：手部肌腱分5区：前臂区、腕管区、手掌区、腱鞘区、止点区。 现在肌腱损伤主张一期缝合，深浅肌腱均缝合，必要时可修复腱纽，甚至腱鞘。 指伸肌腱损伤的修复方案：指伸肌腱无腱鞘，有腱周组织，且位于手背疏松的皮下组织中，主张一期修复。 肌腱断裂后不再主张彻底固定3周，以免加重术后粘连，而是提介保护性被动活动，即术后早期开始主动伸指，依靠弹性橡皮条被动屈指，每天锻炼，效果良好。 开放性手外伤 切割伤 撕脱伤 挤压伤 刺伤 刺伤 创口小而深，可能伤及深部组织，易漏诊，易遗留异物，把细菌带入深部导致感染。 治疗：敞开创口，清创后一期修复深部组织，单纯闭合
13、创口。 切割伤 创口整齐，污染较轻，但出血常较多，有时合并深部组织伤，造成断指断肢等，皮瓣形状多变。 治疗原则：清创，一期修复深部组织。 方法：蒂在远端皮瓣，血供不足，或切除部分或全切除，植皮。 指端缺损，无骨或肌腱外露；可植皮闭合创口 肌腱或骨外露： 可作推进皮瓣，V-Y成形，或皮瓣移植。右手拇指、示指尽量保留长度，左手环指小指可缩短手指缝合皮肤。 断指或断肢，可作断指或断肢再植。 撕脱伤 皮肤撕脱、脱套伤，肌腱可被扯出、神经、血管可被撕断，也可合并骨折脱位 治疗：骨折脱位须立即复位固定，神经、肌腱在损伤早期污染较轻，软组织覆盖条件良好者，应一期修复；否则宜作二期修复；血管断裂，应立即吻合。 皮肤撕脱伤，以及脱套伤，宜作植皮术 。 挤压伤 机器，车轮，滚筒挤压，可造成指骨骨折，以及多发性开放性骨折脱位或大块软组织挤压伤，手内肌捻压伤，尤其是骨间肌的撕裂，严重碎裂、组织水肿失活，易致坏死，甚至毁损。 治疗：清创，注意将失活组织特别是肌肉全部清除，不宜姑息，否则易发生感染，导致更严重的后果。其余治疗同一般开放性手外伤。
