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1、Dear Mr. 青野拓也，how are you ,I think you must having a good life ,and you must had climb mountaine,took alot photos.Last sunday we went mountain ,took some photos too, email one to you ,and wish get your photo also.不好意思，各位，因为昨天网络不好，未能及时上传患者的资料。患者给予抗凝抗血小板扩冠后，仍有心绞痛发作，最初考虑是不是冠脉痉挛来的，因此加用了钙拮抗剂，但是仍然没有缓解而且心电
2、图没有缺血动态改变。于是复查心肌酶谱，CKMB,CK,TNI仍正常，但是转氨酶、LDH成倍升高，结合患者血象高，考虑患者可能有肝胆系统的疾病，再次追问患者病史，曾有胆囊炎多年，近期有高脂饮食，查体剑下有轻压痛。于是查了个腹部B超和CT，结果提示：急性胆囊炎，胆囊周围积液，同时查了淀粉酶明显升高。给予禁食，抑酸，加强抗感染等对症治疗后患者症状缓解，并将转外科继续治疗。实际上，此次患者心绞痛发作与胆胰疾病有关。平时心绞痛的鉴别很容易就想到心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，心包炎等，我们还要想到急性腹痛如急性胆囊炎，急性胰腺炎之类的。这个患者以典型心绞痛为症状，腹部体征不明显，但是辅助检查转氨酶，LDH
3、高给了提示。下面说说胆心综合征：发病机制胆囊、胆总管受T59 脊神经支配,而心脏受T26脊神经支配,两者在T56 脊神经处存在交叉。当胆道有炎性反应及胆道内压力增高时,通过T5-T6神经反射引起冠状动脉收缩,心肌缺血缺氧,从而出现心前区闷痛及心电图异常的表现,尤其在原有冠状动脉硬化的情况下,更易发生胆心综合征。胆红素与胆酸类均为迷走神经兴奋物质,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。心律失常的发生与内环境、循环血容量、胆道细菌感染、内毒素等也有相关性。胆绞痛时的疼痛刺激可致有效循环血量减少甚至休克,进而心肌供血不足。胆囊及胆管壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外,血管活性肠肽、脑腓肽
4、、生长抑素、心钠素和胆囊收缩素等神经递质可能在胆心神经内分泌调节中也起到重要作用。肝外胆道分布有丰富的内脏神经纤维。在硬膜外麻醉时,阻滞了T412脊神经,同时仅阻滞了交感神经节前纤维,这时迷走神经兴奋性相对增强,术中牵拉刺激易发生胆心反射。全麻时,交感、副交感神经均被中枢性阻滞,可减少胆心反射发生。因此,胆心综合征患者的胆道手术选择全麻较为安全。病史较长的胆囊、胆总管疾病患者,其胆心综合征的临床或心电图表现手术后亦常不易消除,心脏冠脉造影及64 层心脏CT扫描可未见器质性病变。这是由于长期的内脏传入冲动刺激,已在脊髓感觉接受区形成了“敏感焦点”,从而使胆囊、胆总管疾病的治愈不能使心脏症状同步缓
5、解。心脏的感觉神经纤维分布较广,交感神经分支传导痛觉,迷走神经分支传导血压和血中气体成分的变化;心脏症状明显,除外心血管器质性病变者,可行胸腔镜交感神经切断术予以阻断痛觉传导。诊断诊断胆心综合征一般须考虑: (1) 有胆囊胆总管疾病及心前区闷痛症状,同时发作更有意义。(2) 心电图异常,心前区闷痛时间较长( 20min ) ,扩冠药物反应差。(3) 胆绞痛缓解或经手术去除病灶后,心脏症状或心电图明显改善。诊断胆心综合征时需注意: (1) 冠心病问题。须从病史、发病诱因、疼痛特点、药物治疗效果、心血管影像等方面注意鉴别。只要胆绞痛缓解或手术去除病灶后,心脏症状消失、明显减轻或心电图明显改善及恢复
6、正常,就可考虑胆心综合征。(2) 因心肌梗死或心绞痛牵涉到右上腹痛,临床也时有所见,需注意鉴别。(3) 同步性。通常胆心综合征,胆系疾病发作与心脏表现是同步的,可能会有彼此症状的轻重表现不同。(4) 变异性。病史较长的胆心综合征,去除胆系病灶后,心绞痛症状不缓解,又无心脏器质性病变的证据,可考虑为胆心“焦点现象”。今天上午让我见识了真正意义上的临床抢救，让我感慨万分。作为一个在心血管内科的实习学生，通过这次经历，更加让我感到了自己身上的担子之重，自己需要学习掌握的东西更多。我感觉我今天所学到的东西对我们每个实习生都是很重要的，希望我所写的一点见解和过程对大家又用，这毕竟是我第一次接触心脏骤停的
7、抢救，在叙述过程又不当的地方希望大家给我补充完善，谢谢各位师兄师父。上午10点的时候，我正在办公室写病程记录，老师他们也在看书，突然一个护士跑来说402-5一个患者（病史：高血压三级，2型糖尿病，冠心病）病情很重，心脏骤停了。马上，老师和我们就向病房跑去，护士立刻把抢救车也推到了病房，听诊没有了心跳，血压为0，口唇发绀，无任何意识。我当时都傻了眼不知道这时候我该怎么做，只看见当时一位性高的主治医立刻在进行心肺复苏，而另外一个大夫迅速去找了除颤仪，我老师立刻叫护士给患者静脉推注了利多卡因100mg，其他实习生护士赶快给患者心电监护，加压吸氧，从监护上看见位心室颤动，快快，行电除颤。我站在旁边，看
8、见老师们的抢救，忙而不乱。大家让开，高老师给患者第一次除颤，恢复到了窦性心律，在注射肾上腺素10mg，5%碳酸氢钠50ml 可拉明1.75g加洛贝林6mg静注，此时患者病情稍好转，5%Gs胰岛素2U胺碘酮300mg10%KCL3ml，缓慢静点。此时做了个心电图，可见窦率。此刻见患者咳粉红样泡沫痰，提示有急性左心衰（第一见到),马上速尿20mg，盐水10ml加25%MgSO410ml缓慢静注。不好，患者呼吸困难，心电室速，又转到室颤，呼吸心跳停止，此时立刻跑上去，心肺复苏，老师准备电击除颤，大家让开，又行第二次电击除颤，恢复窦率。向家属交代患者病情很不稳定，随时还有可能，猝死，让他们做好心里准备
9、。再加5%碳酸氢钠50ml静注。之后又用了吗啡10mg皮下注射，5%GS250ml多巴胺10mg硝普钠50mg胰岛素4U缓慢静点，盐水100ML西咪替丁0.6缓慢静点，5%GS250ml多巴胺10mg硝普钠50mg胰岛素4U缓慢静点。这也就是我老师抢救的基本过程，我心里特别又感触，我一直在想如果我是主班大夫，我该如何去做，我知道怎么去做吗？这个问题一直在我脑海里，我想我们实习生，虽然目前还不能独立完成这样的抢救任务，但是我们一定会学习的，以后也必须掌握。等下午我在来医院的时候，那个患者病情基本稳定，在重症监护，随时观察病情的变化。现在就写这么多，这是我自己的真实的感受，希望对大家有帮助。由于我
10、是个实习生更加希望有经验的老师给我传授经验。在此谢谢。心肺复苏要点：尽早发现，尽早判断，尽早CPR，尽早高级生命支持。1.意识丧失发生在心脏停跳410秒之后，首先是判断病人是否是心脏骤停，先是大声的呼叫拍打病人，看是否有意识，其次大动脉搏动是否消失，呼吸是否停止，完成以上三个判断之后，如果病人真的是猝死，立即大声呼叫同伴帮助抢救，开放气道后CPR（快速有力、持续不间断，2分钟换人），而不是什么听心脏、量血压（以上贵科已经浪费了大概1分钟）。护士的操作是大静脉穿刺，建立静脉通路。2.肾上腺素的用法是1毫克，每35分钟重复一次。3.呼吸兴奋剂在05版的指南中明确指出没有任何应用意义。4.碳酸氢钠的使用是在抢救10分钟之后。5.猝死没有明确原因之前不用钾离子（高钾和低钾是临床上常见的原因）。6.镁盐只用于尖端扭转型室速，对于左心衰没有啥用处。吗啡的用法是静脉注射，用量偏大。左心衰摆体位很重要7.监护下室颤，处理首选是电击除颤。8.抢救病人应用血管活性药物要用微量泵。
