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1、护理诊断预期目标护理措施（一）营养失调：高于机体需要量1、病人能叙述减轻体重的主要措施。2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。3、病人能认识到体重过重的危险。4、病人开始执行锻炼计划。5、病人体重有下降趋势1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：餐前喝水，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓励病人实施减轻体重的行为。（二）营养失调：低于机
2、体需要量1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施。3、病人能叙述保持/增加体重的有利性。4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加_kg1、监测并记录病人的进食量。2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。 3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。4、根据病人的病因制定相应的护理措施。 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）有感染的危险1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。3、病人表示愿意改变
3、生活方式以减少感染的机会。4、病人能保持良好的生活卫生习惯（与机体抗体下降有关）1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。 7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。 8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。 10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体
4、征及有无感染临床表现（发烧、引流、伤口外观、尿液混浊、脓性排泄物等）（四）体液不足1、增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。2、叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。3、维持尿比重在正常范围内。4、无脱水的症状和体征1、评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。5、监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于10001
5、500ml。监测尿比重降低的迹象。7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%4%提示轻度脱水，降低5%9%提示中度脱水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。10、考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。11、伤口引流的处理：（1）认真记录引流量和性质。（2）必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。（3）覆盖伤口，减少液体丧失。（五）体液过多1、陈述水肿的原因及预防方法。2、表现出周围和骶尾部的水肿减轻。1、针对水肿：（1）监测皮肤褥疮迹象（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小
6、心地擦干（3）如果可能，避免用胶带（4）最少每2h更换体位一次2、评估静脉淤滞的迹象3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）5、教病人：（1）读食品商标上盐的含量（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品（3）烹调不用盐，用调料增味（柠檬、龙蒿叶、薄荷）（4）用醋代替食盐6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：（1）将上肢放于枕头上抬高（2）在健侧量血压（3）不在患侧注射或静脉点滴（4）保护患肢以免受伤（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，
7、指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带（6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8、保护浮肿的皮肤避免损伤。（五）气体交换受损1.让病人保存现存的肺功能、使肺功能在正常范围2.病人的动脉血值在正常范围3.患者的呼吸功能基本恢复正常（依据：与缺氧、呼吸困难及肺叶切除、心肺功能差有关）1.评估记录病人的感觉、呼吸形态、痰及其变化情况.2.当病人出现嗜睡时增加巡视次数3.指导病人呼吸，改进呼吸方式.4.当给鼻导管吸氧气时，向病人和解释为什么采用流量给氧5.给予半卧位.（六）清理呼吸道无效病人呼吸道保持通畅：1、呼吸音清，呼吸正常。2、皮肤颜色正常，3、经治疗和深呼
8、吸后能有效地咳出痰液。1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽：（1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药（2）用绷带固定切口，伤口部位（3）指导病人如何有效的咳嗽（4）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽（5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸（2）做横膈膜式呼吸（3）屏住呼吸23秒，然后慢慢
9、地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽（5）做完咳嗽运动后休息。7、如果咳嗽无效，必要时吸痰：（1）向病人解释操作步骤（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜（3）严格无菌操作（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症（5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。11、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时
10、翻身一次。12、做口腔护理，Q4h或必要时。13、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。14、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以预防误吸。（七）有皮肤完整性受损的危险1、病人能叙述褥疮的原因及预防方法。2、表示愿意参与对压力性溃疡的预防。3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。1、评估一次病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。5、病情允许，鼓励下床活动。6、避免局部长期受压。7、翻身避免托、拉、拽等动作，防
11、止皮肤擦伤。8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、指导病人每30分钟至2小时变化身体重心。10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。11、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩_次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。13、每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、保持功能体位。16、每次坐椅时间不超过2小时。17、鼓励摄入充足的营养物质和水（八）活动无耐力1、确定降低活动耐力的因素。2、病人能描述活动节省体力的方法3、逐渐增加活动（确定可能的最大活动程
12、度）。1、评估个体对活动的反应：（1）测量静息时的脉搏、血压和呼吸（2）如生命体征异常，需增加活动时，应与医生协商（3）活动后马上检查生命体征（4）休息3分钟，然后测量生命体征（5）若有生命体征异常及不适症状，应中断活动/降低活动的程度、频率及时间。2、逐渐增加活动：（1）制定活动安排和目标。（2）对于长期卧床病人，在床上进行主动或被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围（3）合理安排休息活动时间 （4）从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，根据病人耐力决定 （5）活动时穿舒适的鞋以给足部以支持（6）准备好日常活动的环境/设备，帮助增加活动量，鼓励其进展情况。3、认识活动时保
13、存能量的方法：（1）活动中间要休息，一天休息数次，饭后休息一小时（2）将用品放在易拿到的地方（3）协助生活或活动 （4）出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、胸痛）。4、有慢性肺功能不全的人，鼓励病人在活动增加、情绪及身体有压力时，使用控制呼吸的技巧（包括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓励每日增加活动以防“肺功能下降”以及使用适应性呼吸技巧以减少呼吸所需的力气。（九）自我形象紊乱1、实施新的应对措施。2、用语言或行为展现对外表的接受（穿着、打扮、姿势、饮食、自我表现）。3、表现出有重获自我照顾和角色责任的愿望和能力。4、建立新的或恢复旧的支持系统。1、鼓励病人表达对目前的感受，尤
14、其是与他感觉，思考和看待自我的方式有关的感受。2、鼓励病人询问与健康、治疗、治疗进程、预后有关的问题。3、承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。4、保护病人的隐私和自尊。5、鼓励病人进行修饰的习惯。6、帮助病人适应正常生活，社交活动，人际关系，职业行动的改变。如：经常表扬和鼓励病人以促进病人适应。7、帮助支持系统认识他们在病人心目中的价值和重要性。8、提供跟有相同经历的人在一起的机会。9、对于丧失身体部位或身体机能的病人：（1）估计他本人对这种丧失可能会做出的反应，如否认、震惊、愤怒和抑郁等（2）注意他人对这种丧失的反应效果，鼓励与亲人相互交流各自的感觉（3）让病人倾诉他们的感觉和悲伤（4）用角色扮演帮助他们沟通。10、帮助决定采用外科整形手术来改变形象：（1）尽可能快地用义肢/义体替换丧失的部位（2）鼓励局部观察（3）鼓励局部触摸。11、对于由化疗引起的异常的病人：（1）讨论脱发、停经、短期或永久不孕，雌性激素减少，阴道干燥，粘膜炎的可能（2）解释那些部位毛发可能脱落（头、眼睫毛、眉毛、以及腋下，阴部和腿部的毛）（3）解释这些毛发在治疗后会再生，但也许在质地上和颜色上有所变化（4）建议病人买假发并在头发脱落之前戴上它，向美容师请教怎样使假发看起来多样的诀窍（5）
