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1、长期医嘱记录单姓名 年龄岁 科别 眼科 病 床号 床 住院号开始长期医嘱终结日期 时间处方者执行者执行 时间日期 时间处方者执行者执行 时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检杳qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点 眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25gtid肾上腺色腙片5mgtid贝诺酯片0.5gtid长期医嘱记录单姓名年龄岁 科别 眼科 病 床号床 住院号开始长期医嘱终结日期 时间处方者执行者执行 时间日期 时间处方者执行者执行
2、 时间第2页临时医嘱记录单姓名年龄岁 科别 眼科 病室 床号 床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检杳尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检杳眼位、眼球运动检杳双眼 FVEP、FERG、30 视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数第1页临时医嘱记录单姓名年龄岁 科别 眼科 病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行 眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8
3、mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X 片号：科别：眼科 病室：病床：住院号：CT 号姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史记录内容真实准确，病人（或 委托人）签字：年 月 日病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现 无眼红痛不适 今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康状况：良好一般冋较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟： 无丁有（支/日 年
4、）嗜酒：无丁有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项囚 月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：一家族史：同类病史：无体格 检查T： CP：次/分R：次/分BP： /mmHg般情况：发育（良好 中等国 不良）营养（良好 中等同 不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称 气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢
5、：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二） 住院号眼口.项右眼左眼视力远近一矫正一远近一矫正一光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP（）透明，KP（）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆，居中，直径约3mm,光反 射存在。圆，居中，直径约3mm,光反 射存在。晶状体O 0混浊分级：CONOPO核硬度分级：IIIIIIWV级0 0混浊分级：C0N0P0核硬度分级：IIIIIIWV级玻璃体轻混浊轻混浊绵阳万江眼科医院姓名：眼科入
6、院病历（三） 住院号眼底视盘边界清，未见黄斑中心凹光 反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光 反射。眼压mmHgmmHg眼肌眼球运动不受限不受限眼位映光正位映光正位特殊检 查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超声波未查未查眼底荧光血管造影未查未查其它无首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例 特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。2. 以“左眼雾视半年”为主症。3. 既往史：患“胃病”10 余年。4. 体格检查： T:36.9oC P:78 次/分 R:20 次/ 分 BP:110/60mmHg。全身皮
7、肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大； 头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未 见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动 自如，生理反射存在，病理反射未引出。5. 专科情况：Vod： 0.3, Vos： 0.04,双眼角膜透明，前房清晰， 深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm,对光反射存在， 右眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：1，左眼晶状体 混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：1，右眼底模糊见视盘边界 清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双 眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。6. 辅助检查：眼 B 超：。综上所述，
8、入院诊断：入院诊断诊断依据： 1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长； 2.病员以“左眼雾视半年”入院； 3.专科情况： Vod： 0.3， Vos： 0.04， 右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视 盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦 无外伤相关体征，故不支持。诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、 心电图、血生化检查等）。2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植 入术。医生手 签：2013-05-06 09:00罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，
9、经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性， 年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专 科情况：Vod： 0.3, Vos： 0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶 状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压： 右眼13.0mmHg ；左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴 别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断 明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他 疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等， 需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患
10、沟 通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型， 由其自愿选择。按指示执行。医生手签：2013-05-06 09:30主任医师查房记录今日 主任医师查房，总结并归纳病史特点如下： 1.病员系老 年性别性，年龄岁，起病缓，病程长； 2.病员以“左眼雾视半年” 入院； 3.专科情况： Vod： 0.3， Vos： 0.04，右眼晶状体淡黄色混浊， 左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。 眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确， 保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳 化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后
11、视力恢 复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视 力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无 其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积 极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。医生手签： 2013-05-06 11:00 术前讨论记录 讨论时间：2013-05-06 10:00 讨论地点：4 楼医生办公室 参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医 师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。主持人：主任医师。 主管医生发言汇报病史：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病 缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年入院；3.专科情况：Vod： 0.3， Vos： 0.04，
