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1、12251ICUICU6ICU7ICU829101111221331411621811、各部门按多重耐药菌预防与控制制度加强了对多重耐药菌感染患者的防控工作，未发生多重耐药菌感染聚集性事件。2、全面落实重点科室、 重点部位、重点环节、重点人群的医院感染预防和控制工作、从而提高了医院感染管理内涵质量。3、六步洗手法正确率为97%(A等级 ) 。（一）重点科室、重点环节存在问题1、手术室： 无菌包外套塑料袋； 卡式炉消毒物品名称未记录。2、消毒供应中心： 两块包布有小洞， 包布边缘有毛絮； 无菌包装载过密。3、ICU： 一例术后病人床头抬高15 度；一名工勤人员锐器伤知识回答不全。4、急诊室： 一
2、个护士洗手时间不达标； 一个使用过的碘伏瓶未盖盖。5、门诊内镜室： 洗好的内镜放置在干燥台， 未放储镜柜存放； 取消毒好的内镜未更换手套。6、配置中心：有一级外包装在工作区域内； 医疗废物桶没有盖子。7、介入科：一瓶开启后的肝素稀释液未注明开启时间。（二）手卫生规范执行问题两前三后5 时机依从性为70%(B等级 ) 。（三）医疗废物管理存在问题1、医疗废物交接单双签名有漏签现象；2、医疗废物中转站工人上半年未体检；3、三号楼二楼楼梯间医废未注明病区。2（一）重点科室、重点环节1、手术室： 部分使用频率低的无菌包另加套塑料袋， 对无菌包保护意识显示过度（增加多余环节） ；卡式炉消毒物品名称未记全
3、， 不便于安全性追溯。2、消毒供应中心： 由于包布损耗较大， 为了节省没有及时更换破损的包布，但破损的包布会减少阻菌率，应增强灭菌效果过程管理；消毒员无菌包装载过密是为了增加每锅的灭菌物品， 但在灭菌过程中， 减少气流的穿透，从而影响灭菌效果， 而影响灭菌质量。3、ICU：术后床头太低是管床医务人员没有意识到呼吸机相关性肺炎（VAP）防控措施落实； 工勤人员对锐器伤知识回答不全是对新进工勤人员培训不够。4、急诊室： 护士洗手时间不达标是工作繁忙时洗手比较马虎，建议常用手消；使用中的碘伏瓶未盖盖会影响消毒液的有效性， 临床应增加使用中消毒液规范管理。5、门诊内镜室： 洗好的内镜未及时存放储镜柜，
4、 操作者对工作连续性管理不够； 相关人员取消毒好的内镜未更换手套， 缺乏消毒隔离意识。6、配置中心：有一级外包装在工作区域和医疗废物桶没有盖子， 对层流区域的有效管理意识不强， 有可能造成对环境和区域层流空气质量的影响。7、介入科：一瓶开启后的肝素稀释液未注明开启时间，开启后的溶剂是有时限性的意识不强， 易造成潜在感染的可能。（二）手卫生规范执行两前三后5 时机依从性为70%（B 等级），部分医务人员对手卫生的意识不强，对手卫生的重要性和必要性认识还不够，护士工作繁忙， 来不及洗手或匆匆洗手，易达不到手卫生效果。（三）医疗废物管理1、医疗废物未注明病区和医疗废物交接单双签名有漏签现象，不便于追
5、踪和追责；2、医疗废物中转站工人未体检，职业健康意识不强。3（一）重点科室、重点环节1、手术室： 无菌包外无需再套塑料袋； 卡式炉消毒物品名称须记录。2、消毒供应中心： 及时更换破损灭菌包包布； 高压锅灭菌时要规范装载，确保灭菌质量。3、ICU： 术后病人床头抬高 30-45 度； 卫事康和管理部门应对工勤人员锐器伤知识进行强化。4、急诊室： 手卫生培训和督查应进一步加强； 使用中碘伏应及时盖盖。5、门诊内镜室： 清洗消毒后的内镜应及时放置储镜柜内； 取消毒好的内镜必须更换手套。6、配置中心： 一级外包装不得放置层流工作区域内； 医疗废物桶应及时盖盖。7、介入科：开启后的肝素稀释液必须注明开启
6、时间，开启后 2 小时内有效。（二）手卫生规范执行两前三后5 时机依从性要提高， 保 B 争取 A 等级。（三）医疗废物管理 医废要明确病区 （产生地），交接单双签名； 卫事康和管理部门要安排当事人体检， 确保职业安全生产。45本季度共监测患者397 人，留置中心静脉导管病人384 人，其中男性占271 人，女性占 113 人，平均年龄61.1 岁，中位年龄63 岁，总带管时间4862天，平均带管时间12.7 天，发现导管相关性血流感染病例0 例，血管导管相关血流感染发病率为0%（0/4862 ）。食管及贲门部肿瘤患者195 例，男 147 例，女 48 例，平均年龄62.9 岁，中位年龄64
7、 岁，总带管时间2914 天，平均带管时间14.9 天。肺部肿瘤患者174 例，男 113 例，女 61 例，平均年龄59.7 岁，中位年龄61 岁，总带管时间1766 天，平均带管时间10 天。纵膈及其他肿瘤患15 例，男 11 例，女 4 例，平均年龄55 岁，中位年龄60 岁，总带管时间182 天，平均带管时间12 天。附图：本季度导管相关性血流感染发病率为零。分析其原因本调查结果说明 ICU 医护人员对导管相关性血流感染的防控措施到位；监测结果与上季度一样是符合肿瘤专科医院患者入住ICU 时间小于24 小时，平均带管时间短，感染几率相对小的特点。 加强临床医生对医院感染诊断标准学习并主
8、动上报，避免漏报。 知识培训：导管相关性血流感染防控知识。6本季度共监测患者397 人，导尿管置管患者397 人，其中男性占279人，女性占 118 人，平均年龄60.2 岁，中位年龄62 岁，总带管日1191 天，平均带管日 3 天，无尿路感染病例， 置留导尿管相关泌尿系统感染发病率为零（0/1191 ）。食道恶性肿瘤患者 202 例，男 154 例，女 48 例，平均年龄 63 岁，中位年龄 64 岁，总带管日 667 天，平均带管日 3.3 天。肺部肿瘤患者 180 例，男 115 例，女 65 例，平均年龄 60 岁，中位年龄 61 岁，总带管日 490 天，平均带管日 2.7 天。纵
9、膈及其他肿瘤患者 15 例，男 10 例，女 5 例，平均年龄 53.1 岁，中位年龄 57 岁，总带管日 34 天，平均带管日 2.3 天。附图：本季度导尿管相关性泌尿系统感染发病率为零。分析其原因 本调查结果说明ICU 医护人员对导尿管相关性泌尿系统感染的防控措施到位；监测结果与上季度一样是符合肿瘤专科医院患者入住ICU 时间小于24 小时，平均带管时间短， 感染几率相对小的特点。 加强临床医生对医院感染诊断标准学习并主动上报，避免漏报。 知识培训：导尿管相关性泌尿系感染防控知识；手卫生。7本季度共监测患者 397 人，呼吸机辅助通气病人 397 人，其中男性占 279 人，女性占 118
10、 人，平均年龄 60.2 岁，中位年龄 62 岁，总带管时间 2869 小时，平均带管时间 7.2 小时，无呼吸机相关性肺炎发生病例， 呼吸机相关肺炎发病率为零。食道恶性肿瘤患者202 例，男 154 例，女 48 例，平均年龄63 岁，中位年龄 64 岁，总带管时间1631.5 小时，平均带管时间8.1 小时。肺部肿瘤患者180 例，男 115 例，女 65 例，平均年龄 60 岁，中位年龄61岁，总带管时间1146.5 小时，平均带管时间6.4 小时。纵膈及其他肿瘤患者15 例，男 10 例，女 5 例，平均年龄53.1 岁，中位年龄 57 岁，总带管时间91 小时，平均带管时间6.1 小
11、时。附图：本季度呼吸机相关性肺炎发病率为零。分析其原因 本调查结果说明ICU 医护人员对呼吸机相关性肺炎感染的防控措施到位； 监测结果与上季度一样是符合肿瘤专科医院患者入住ICU 时间小于24 小时，平均带管时间短，感染几率相对小的特点。 加强临床医生对医院感染诊断标准学习并主动上报，避免漏报。 知识培训：呼吸机相关性肺炎防控知识。8本季度共监测食道手术切口病例199 例，发现切口感染病例3 例，男 2例，女 1 例。本季度食道手术患者千床日感染率为0.7 （3/4393 ）。手术部位感染率为1.5%（3/199 ），其中器官腔隙感染2 例，表浅切口感染1例。危险指数为 0 的手术部位感染率为 1.5%（2/133) ，危险指数为 1 的手术部位感染率为 1.5%(1/66) 。
