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1、张东平，男，32岁，农民。主因“黑便一一次”以肝硬化上消化道出血、脾亢于2012年10月11号在家属的陪同下步入病房。查体：贫血貌、腹膨隆、腹壁浅表静脉曲张。彩超示：肝硬化、脾大、腹水。患者既往肝炎病史10年，肝硬化2年，无手术史，食物药物过敏史，无家族遗传史。患者已婚，未育，经济条件一般。今入院第六天，T36.5度P80次/分，R18次/分，Bp110/80mmHg，给一级护理，流食，静脉输入利尿药物托拉塞米20mgQD，保肝药物薄芝糖肽10mgQD，抑制胃酸药物奥美拉唑钠60mgQ12H，患者精神紧张，昨夜睡眠约4小时，诉肛门疼痛，昨天血常规回报：HGB 53g/L， 血小板回报：7109
2、/L，肝功能回报：白蛋白回报29 g/L，无黑便。自理能力评分45分根据近日病情提出以下护理措施：一、 现存问题1、 疼痛（1）评估患者疼痛的程度。（2）保持病室安静、整洁、舒适，减少外界刺激，促进患者睡眠，减轻疼痛。（3）分散病人注意力，降低机体对疼痛的感受力，如听音乐，深呼吸等。（4）肛门应用强力安肛药物，并观察止痛效果。（5）治疗护理操作尽量集中进行，注意做到“四轻”。（6）耐心解释疼痛的原因及持续时间，让病人对疼痛有充足的心理准备，鼓励 患者说出自己疼痛，关心体贴患者，对病人的疼痛表示理解。（7）协助患者热敷肛门部皮肤减轻水肿，以减轻疼痛。【以上护理措施已实施】2、腹水1）测量腹围和体
3、重，并指导病人掌握正确的测量方法。2）协助病人改变体位，平卧位。腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，阴囊水肿用纱布托起阴囊，以利水肿消退。3) 监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。限制水钠的摄入4) 瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷.5)遵医嘱静脉输入利尿药物托拉塞米20mgQD6）向患者讲解腹水形成的原因及如何减少腹水的方法。【以上护理措施已实施】3、焦虑1） 为病人提供有关疾病治疗及愈后的相关信息2） 多与病人沟通交流，做好心理护理，树立战胜疾病的信心3） 寻求家属的支持，避免不良刺激4） 向患者介绍治疗需要经历的几个阶段，使病人了解治疗和康复的基本过
4、程，增强战胜疾病的信心，使其积极配合治疗【以上护理措施已实施】4、贫血1) 评估患者有无有头昏、乏力、心悸、气急等症状。2) 观察口唇、甲床苍白程度、心率。3) 注意适当休息，以减轻机体对氧的消耗。4) 定时监测血常规的情况。5) 嘱患者活动时动作要缓慢，注意安全，避免损伤引起的出血。【以上护理措施已实施】5、生活自理缺陷 自理能力评分45分1）多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，为患者提供必要的生活护理3）消除依赖的心理，鼓励病人在床上轻度活动，对病人的进步及时给与表扬。4）鼓励患者做力所能及的事：洗脸、进餐等。5）将病人常用的物品放在伸手可及的地方。6）保持床单位的清洁、平整。【以上护
5、理措施已实施】6、知识的缺乏1） 给予患者及家属提供有关疾病的治疗及预后的信息2） 给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。3） 严格限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右。出现低钠血症时，则限制在500ml左右，钠限制在500-800mg。4） 肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。5） 卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养。6） 多食含钾类食物，如海带、木耳等，预防低钾血症。7） 饮食品种要可口并多样化，依据病人喜好，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味
6、，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌质粗干硬及辛辣煎炸等食物。8） 向患者及家属讲解大出血的一些应急知识。【以上护理措施已实施】7、活动无耐力：1） 可使用枕头、靠背架等支撑物，协助病人采取前倾坐位或半卧位，以病人自觉舒适为原则。不要盖过厚的被子，以免加重胸部压迫感。2）嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠。3）与病人及家属共同制定训练方案，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主，促进肢体功能的恢复。【以上护理措施已实施】二、潜在问题1、有再出血的可能措施：1）严密观察病人的生命体征，准确记录，如有异常及时报告医生。2）观察病人有无出血及黑便。3）观察肢体是否温暖，皮肤及甲床色泽4）颈静脉
7、充盈情况5）定时检测血常规。按时应用止血药物。2、有感染的危险1） 病室清洁温度1822度，湿度50%60%，通风2次/日，30分钟/次。2） 保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰3） 鼓励患者床上活动4） 保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。5） 保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。6） 剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。3、有体液不足的危险： 1）建立有效的静脉通路，合理安排补液的顺序，保证输液通畅。 2）严密观察患者的心率，尿量 、尿液的颜色，准确记录出入量。3）遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。4、有应急性溃疡的危险1）严密观察胃内容物的有无咖啡色，有无黑便。2）观察生命体征，患者有无胃部不适。3）遵医嘱泮托啦唑80mg q12h 静脉输液治疗。5、有营养失调的危险1）评估皮肤弹性、体重的变化。2）鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、进食应少量多次。3）为患者创造良好的进餐环境，病室清洁干净，空气清新。4）为患者提供色、香、味俱全的饮食，促进食欲。6、有下肢深静脉血栓的危险：（1）指导患者做下肢的主动运动，保证小腿肌肉的肌力。做踝泵运动，每日3次，每次50下。（2）腘窝处避免垫枕，以免影响静脉回流，下肢可做向心性按摩，每日4-6次，每次10-15分钟。（3）补液时禁忌下肢静脉穿刺。
