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1、口腔知情赞同书-优选汇总-*牙拔掉术知情赞同书姓名：性别：年纪：联系方式：日期：诊疗：手术名称：手术适应症：手术禁忌症：在拔牙过程中 ,医生需要综合剖析患者的身体状况 ,以利决定能否推行拔牙术和拔牙时间。若有以下状况请主动见告医生：1. 药物及麻醉过敏史、手术史2. 血液病 (血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等 )3. 浑身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4. 口腔恶性肿瘤及放疗史4. 处于月经期或妊娠期哺乳期若患者隐瞒病史造成不良结果，由患者自行负责。牙拔掉术为口腔局部小手术，一般状况下手术较顺利 ,预后优秀。但因病员个体差别 ,局部解剖构造异样变化等原由 ,有可
2、能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织伤害、邻牙或对颌牙伤害、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管伤害、下唇麻痹、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症 ,如出现拔牙并发症医生会采纳相应的对症办理举措，患者应踊跃配合治疗。拔牙后注意事项1. 紧咬棉球 1 小时后 ,轻轻吐出2.24 小时内不可以刷牙漱口 ,不食过热食品 ,不用舌吮拔牙创面，防止强烈运动3.24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立刻到医院复诊4. 拔牙后出现感染、痛苦爽口服抗生素及止痛药或到医院复诊5. 一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意担
3、当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系： / -*年 月 日根管治疗知情赞同书患者姓名 _ 性别 _ 年纪 _ 联系方式 _敬爱的患者，根管治疗是当前国际上广泛采纳的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x 线片（小牙片）才能达成整个治疗过程。患牙牙位 _ 估计花费 _元（不包括全冠修复及x 线牙片， x 线牙片 20 元 /张） 根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请防止使用患牙咀嚼硬物，或遵医
4、嘱实时行全冠或桩核冠修复。2. 治疗过程中为了缓解痛苦，需要配合局部麻醉。请照实见告您的浑身状况，以便医生为您选择适合的麻醉方法。注射局麻药后段时间或许会居心跳加速等不适症状，一般平卧后可自行缓解。3. 一般治疗过的牙齿出现问题，第一要拍 X 光片认识从前的治疗方法及成效。做根充治疗后需拍片检查根充成效后才能永远充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x 线牙片协助诊疗。此外，一些临床上察看不到的地点也需要拍片帮助诊疗。4. 治疗过程中，因为张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒畅或僵直以及因为器材较长时间牵拉吵嘴唇颊等部位而惹起口腔粘膜及软组织伤害等。5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“
5、杀神经”，依据所选失活剂的不一样，封药时间也不一样，封药后必定遵医嘱准时复诊。在此时期，可能出现痛苦等不适，多属正常封药反响，爽口服止痛药缓解。如痛苦较为强烈，应与医生联系实时就诊。6. 在根管治疗过程中要冲洗消毒根管，以利于用资料将根管充填起来，因为牙埋伏在颌骨中，术前医生只好依照牙体解剖形态及 x 线片或根尖定位仪对根管系统进行大概认识，遇复杂根管，如曲折、细窄、钙化堵塞或其余特别状况，有时或许发生器材折断在根管内的状况，关于取不出的器材，不行强行拿出，可做为根充资料的一部分保存在根管中，不会对机体产生伤害。7.根管治疗过程中，依据患牙状况复诊次数不定，一般需换药2-3 次，复诊时间不定，
6、一般 3 天或 7 天。消炎药有必定的刺激性，有可能惹起痛苦甚至肿胀，往常几日后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。 8. 根管预备或根管充填后一周内或许会出现痛苦反响，多半属于正常现象，如痛苦严重，伴有局部肿胀和全省反响，应实时复诊，酌情进一步治疗。9. 因为患者的个体差别，治疗的成功率也有差别，如惯例的根管治疗失败，应采纳根尖手术的方法连续治疗。10. 患牙完全充填后， 24 小时内不行咬硬物，待充填资料完整硬固后方可正常使用。11. 治疗过程中，如患者未与医生交流，私自拿出根管内药物或充填资料，或私自去别院-*就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗花费。12. 需经过根管治疗而姑息保存的
7、患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能赐予保证。而且治疗后患牙不可以正常履行其功能的应拔掉时，所需花费自负。上述内容患者已理解，患者愿意担当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成根管治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名： _ 署名日期： 年 月 日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的代理人在此署名：患者家眷（或患者拜托代理人）署名：_ 与患者的关系： _医师署名： _ 署名日期： 年 月 日烤瓷牙、锻造牙修复体知情赞同书患者姓名：年纪： 性 别：修复名称：颜色： 家庭地址：在烤瓷牙、锻造牙修复中及修复后可能会出现以下状况，特向患者及家眷说明状况以下：1、 牙体预
8、备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比率减小（见参照值）；2、 牙体系备过程中或事后活髓牙可能会惹起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异样（如扭转、唇舌倾、伸长等），惹起牙髓炎或穿髓；3、 关于龋坏的牙、断根制备过程中或此后可能会折断、侧穿等状况出现；4、 制作一般烤瓷、锻造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差别）；5、 同各种修复体同样，在若干年此后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；6、7、参照价值（牙体磨切量）：舌面： 2- 5 唇 面： 2-5 邻面： 7-9 切缘： 0 5- 0 咬合面： 2- 7
9、 以上的均可能出现，望谨慎考虑，请署名为证。患者或代理人签订建议：年月日可摘局部义齿修复治疗赞同书姓名：性别：年纪：诊疗：1可摘局部义齿（活动假牙）是一种能够自行摘戴的修复体，需要二四次就诊才能达成，后来还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用成效。2可摘局部义齿修复时，需要拔掉过于松动的牙齿，去除尖利的骨尖，调磨倾斜过长的牙-*齿，还要磨除一些牙体组织以搁置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3可摘局部义齿初戴
10、时有显然异物感，造成语言不清楚、口水增加、恶心等不适，戴用一段时间后可显然好转。4可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有空隙存在，进食后可有食品残屑存留。每次进食后应实时拿出冲洗并漱口，以保护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，不然会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙简单零落，实时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6活动假牙不用时期应冲洗洁净后放在洁净凉水或含有义齿洁净剂的凉水中浸泡，不行用热水或有机溶剂冲洗，不宜干燥寄存。注意防止因受外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意
11、担当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系：年 月 日口腔修复赞同书姓名：性别：年龄：诊疗：一 . 冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少量牙缺失的一种方法。1冠桥修复需磨除牙体组织，必需时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常状况；如出现连续性痛苦或自觉痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，花费由患者自付。2冠桥的修复成效与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复成效。3冠桥修
12、复的资料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，能够承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色靠近真牙，但仍稍有差别，某些金属资料会致使龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬协力易发生崩瓷现象，需防止咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更靠近天然牙，不一样资料其强度不一样，需磨除许多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一准时间内易产生敏感症状。4冠桥修复后其体积略厚于本来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用早期略有不适。5戴用冠桥后需认真保持口腔卫生，桥体及连结体的龈端可能需使用牙线或特别的牙刷，不然可能发生冠桥四周组织炎症。-*6固定
13、桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最后致使拔掉，故不该咀嚼硬物。7各种修复体因金属资料不一样而价钱不一样；关于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价钱依据市场价颠簸时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包括贵金属含量为克，若超重则按 元 /克加收。二 . 桩核修复治疗1当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防备牙齿劈裂和增添修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，而后再在其长进行牙冠修复。2需桩核修复的牙齿必需先进行完美的根管治疗，防备根尖病变的发生。若因为各样状况没法选到完美的根管治疗，而又需要试保存的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。3桩核的固位与根管的形态、粗细等亲密
14、有关。假如因为根管过细或曲折等，没法达到理想的桩长度，桩核会简单零落。4需要桩核修复的牙齿，因为是死髓牙，其强度较活髓牙显然降低。特别是外伤后或根管壁单薄的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应防止咀嚼较硬的食品。若出现根裂一般需拔掉该牙，花费由患者自理。上述内容医生已向我详尽解说，我已完整理解。我愿意担当治疗可能出现的风险并依照医嘱，配合医生达成所有治疗并赞同支付所需所有花费。患者署名：医生署名：受拜托人法定监护人署名：与患者关系：年 月 日口腔栽种治疗知情赞同书姓名：性别：年纪：诊疗：缺牙修复当前有活动修复、固定修复和栽种修复等方法，栽种修复作为修复方法之一，需要必定的治疗过程和患者和配合。
