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1、精选文档心肾综合症：心肾交互影响的疾病作者:杨水祥北京世纪坛医院心内科导言在美国心力弱竭的发病率和死亡率均很高，心衰病人大概有5百万人，此中约1百万人每年需要住院和医疗保健的花费超出了300亿美元1。慢性心衰常常并发肾功能不全，入院治疗的患者常因为肾功能日趋恶化和利尿剂抵挡，易发生急性失代偿性心力弱竭ADHF）。这就是心肾综合征（CRS）患者预后较差的原由。本文的目的是综述心力弱竭归并肾功能阻碍患者的病理生理学基础和各样治疗方案的临床研究进展，供大家参照。定义心肾综合征当前还没有一致的定义。一些定义干脆认为是心脏归并肾脏功能阻碍。海伍德2定义为心衰治疗时期（缩短压或缩短功能可正常）出现的中等或
2、严重的肾功能不全的临床综合症。近来，龙科3等对于CRS的定义，界定了急性、慢性CRS和主要功能失调器官不一样的观点，此中：1型CRS被定义为急性心功能不全（如ADHF）致使的急性肾脏损伤；2型CRS指慢性心力弱竭致使的肾功能不全的过程；3型CRS指急性缺血性肾功能障碍，如缺血性肾伤害或肾小球疾病致使的急性心脏功能受损如心力弱竭或心律失态；4型CRS指慢性肾功能不全造成的冠状动脉疾病和心衰等心脏伤害状况；5型CRS被定义为在心肾功能不全中出现的浑身系统事件的状况，如脓毒症等。下边我们要点商讨1型和2型的状况。流行病学归并肾功能不全或肾脏疾病已成为慢性心衰或ADHF预后不良的一个独立展望指标。左心
3、室功能阻碍预防和治疗回首剖析研究（SOLVD）提示，中度肾功能不全（肌酐消除率小于60毫升/分钟）与心衰住院的全因死亡率和复合终点死亡独立有关，对心衰的严重程度和归并的多元要素调整以后仍旧明显有关4。在坎地沙坦减少心衰死亡率和发病率的检查评估中也确认了这些结果，肾小球滤过率（GFR）小于60毫升/分钟是住院治疗慢性心衰的一个强盛的全因死亡率的独立展望因子。风趣的是，肾小球滤过率的预后价值在左心室射血分数降低和缩短功能保留的心衰是相像的5。史密斯等6对16项议论肾功能不全影响心力弱竭结果的研究进行的荟萃剖析表示，16个研究入组的80000名患者，肾功能不全的严重程度与逐渐增添的死亡率呈正有关；血
4、肌酐每递加1毫克/分升则死亡风险增添33（3项研究），肾小球滤过率每递减10毫升/分钟则死亡风险上涨7（2研究）。这项研究还重申了用于表征肾功能不全方法的变化（血肌酐，肾小球滤过率，肌酐消除率，半胱氨酸蛋白酶克制剂C）。检查人员还评估了住院治疗时期肾功能恶化对于ADHF预后的意义。肾功能是动向的，并且常常不停变化。肾小球基底膜减少，高血压控制不良，糖尿病，钙通道阻滞剂的使用和高剂量袢利尿剂都被认为与肾功能恶化有关。大部分研究还表示住院时间越长，死亡率越高7-9。风趣的是，充血性心力弱竭和肺动脉导管压力试验未能显示出肾功能恶化和死亡或再住院结果之间的关系，固然该研究也确认基线肾功能不全与恶化的结
5、果明显有关10。6病理生理学广义上说，CRS体现一系列神经激素的过分激活和调理不良，如心衰时肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的激活，促进或加重肾功能不全和加重心力衰竭的进展。SNS还增添浑身血管阻力，儿茶酚胺开释和直接的神元刺激增添肾脏肾素释放11。SNS过分激活，可进一步降低压力感觉器反射调理的敏感性12。血管紧张素系统激活，血流动力学改变和SNS刺激，致使血管紧张素开释增加，血管缩短，肾出球小动脉缩短，心脏重塑及醛固酮开释增添，水钠滁留和促进心肌纤维化13。最后，精氨酸加压素的开释致使血管缩短，水滁留和低钠血症。心房利钠肽心钠素和B型利钠肽开释，健康人利钠肽能够
6、减少血管紧张素系统和SNS激活所致的调理失衡，但心力弱竭时的长久开释可出现利钠肽抵挡。肾功能阻碍和高血压控制不良也促进醛固酮开释，进而促进心衰发展。当前将失代偿性心力弱竭中肾功能恶化归因于中心血流动力学的异样。理论上，减少平均动脉压对改良心输出量是存心义的，但会致使肾血流灌输减少，出现肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。巴特勒等18证明，安装左心协助装置的一组患者其严重受损的心输出量和肾功能阻碍能够快速改良，但其余的研究都没有发现中心血流动力学和日趋恶化的肾功能两者之间的有关关系。福尔曼等7揭露了高血压与日趋恶化的肾功能之间的关系，但没有发现射血分数与低血压和肾功能恶化之间的关系。魏因费尔德9等在
7、治疗心衰时期肾功能恶化的小型研究中并无显示肾功能恶化、心脏指数、系统性血管阻力或其余血流动力学指标之间的关系。在ESCAPE的回首性研究中，独一所发现的与日趋恶化的肾功能有关的血流动力学变量恰好是右心房压力10，在ADHF患者增添右心房压力可出现四周水肿和腹水。检查人员在克利夫兰诊所已经利用一个简单的经膀胱的方法丈量腹内压与日趋严重的肾功能的关系关系。他们发现了增添腹内压与肾功能阻碍，和减少腹内压与肾功能改良之间的一种关系。这些结果有助于解说在ADHF患者中哪些肾功能改良与踊跃利尿有关19。一种不正常的心房-肾反射在心肾功能不全中遇到关注。往常状况下，增添血容量进而增添心房充盈压能够致使心房利
8、钠肽开释而克制精氨酸加压素的开释，致使增添肾血流量和利尿，但这种成效在长久超容量负荷状态时仿佛被削弱了，特别是在利钠肽水平忽然降落或精氨酸加压素开释增添时更是这样9，14。经过降低充盈压和增添激素和儿茶酚胺开释，增添浑身血管阻力等，袢利尿剂向来在参与肾功能恶化8及心脏泵功能恶化20。呋塞米也与肾小球滤过率降低有关，起码在某种程度上，经过腺苷开释，激活继发性管球反应体制降低肾小球滤过率21。Eshaghian等22在剂量依靠性利尿剂和严重缩短功能阻碍心力弱竭患者的死亡率之间关系的大型行列研究中揭露，利尿剂剂量与严重心衰死亡率之间是不是因果关系或是心力弱竭严重程度的标记目前还不清楚，但有一点很清楚
9、，就是ADHF治疗时，高剂量利尿剂会致使利尿剂抵挡，降低利尿剂反响或使肾功能恶化，这可能与肾激活管球反应体制有关，结果使近端和远端肾小管钠重汲取增添。此外，血管紧张素系统和SNS激活，也使远端肾小管细胞肥大和钠重吸收增添23，以及利尿后近端肾小管对钠的亲和力增添24。别的，钠汲取增添促进致密斑开释腺苷致使肾入小动脉缩短，进而使肾小球滤过率降落和肾血流量减少及肾钠亲和力进一步增添。增添肾小管钠重汲取可能是腺苷的一种鲁米诺效应25，26。肾功能不全和急性肾伤害的标记物肾小球滤过率在评估肾功能方面比血肌酐更敏感。可使用基础肌酐的方程预计肾小球滤过率，此中包含肾脏疾病饮食的改变（MDRD）方程或一种简
10、化版本（sMDRD）。肾小球滤过率也能够经过使用Cockcroft-Gault方程来预计。肌酐消除率，肾小球滤过率的代替率，能够经过采集24小时尿量来计算。血肌酐独自使用其敏感性较差，肾功能受损时血肌酐可以是正常的，因为它不单取决于肾功能，并且和年纪，性别和肌肉量都有关。议论心力弱竭行列研究表示，肌酐消除率、MDRD、sMDRD和Cockcroft-高尔特方程预计的肾小球滤过率，在肾脏功能正常或靠近正常时常常都高估肾小球滤过率，在严重肾功能阻碍时低估了肾小球滤过率（肾小球35ml/min时）11。该公式展望的前提是成立在最严重心脏衰竭基础之上的。在预计肾小球滤过时使用MDRD方程最精准，能为心
11、血管结果供给最好的预后指标27。胱蛋白酶克制剂C是一种蛋白酶克制剂，体内以相当恒定的速率产生。与肌酐不一样，不受种族，性别，年纪和体重影响，在肾小球自由滤过并被近端肾小管上皮重汲取。它其实不出现或被分泌到尿液中。已有建议将它作为肾功能指标6，28，29。别的，在心力弱竭失代偿但血肌酐正常的病人中，它是一个独立的不良预后的标记物30。源于肾血流量减少的急性肾小管坏死，肾功能恶化可能致使内在肾伤害。在急性肾伤害（AKI）时血肌酐变化相对不敏感和特异性差。“纽约急性肾伤害”的定义是肾功能忽然（48小时内）降落，血清肌酐绝对增添0.3毫克/分升（626.4摩尔/升），或增添百分数50（或基线值的1.5
12、倍），或尿量少于0.5ml/Kg.h，超出6个小时31。新式生物标记物的运用，会使医生在几小时内检测到急性肾伤害，并初期干涉。当前还不清楚心衰伴有急性肾伤害，而不是慢性肾功能不全或肾前性氮质血症时，患者的预后更差。中性粒细胞明胶有关载脂蛋白（NGAL），一个新的生物标记物，在少儿接受静脉注射造影和心脏体外循环手术需要心肺转流术时证明，血、尿NGAL是急性肾伤害2小时内可检测到的敏感度和特异度都很高的指标32，33。近来哥伦比亚大学的研究表示，测定尿NGAL检测AKI，其敏感性为90，特异性为99.5。相反，在AKI时，肌酐上涨可能需要1-3天的时间34。达曼等35研究了90例慢性心力弱竭和20
13、例比较组尿NGAL的水平。慢性心功能不全者尿NGAL水平较比较组显着高升175（70-346）与37（6-58）Ug/g肌酐，p0.000135。另一种潜伏的AKI生物标记物是肾损伤分子1，近曲肾小管伤害的一个标记物，与NGAL相同，出此刻AKI初期尿液中，并可能有助于划分伤害的种类和部位36，37。急性失代偿性心力弱竭（ADHF）病人住院后可依据这些标记物进行风险分层。这些标记物有助于更初期发现肾伤害并帮助确立肾脏伤害的部位。别的，这些标记物能够帮助确立肾功能恶化的根本病因。这些信息能够为实时有效的干涉举措供给依照。治疗ADHF的治疗应注意纠正心衰和同时保护肾功能。噻嗪类利尿剂抵消了远端肾小
14、管钠重汲取的增添，还增强了乙酰唑胺克制近端肾小管钠的重汲取。下边我们将分别议论超生理剂量的利钠肽、血管加压素拮抗剂、腺苷受体阻滞剂和体外设施包含超滤和心脏协助设施治疗CRS的研究进展。利尿剂抵挡治疗噻嗪类利尿剂，除了作用于远端小管，还能够共同袢利尿剂应用于利尿剂抵挡的病人，增强利尿，但它对整体肾功能的影响和结果，当前尚不清楚38。乙酰唑胺可阻断近端肾小管钠重汲取，强效利尿，也可能有改良中枢性睡眠的额外利处，改良睡眠呼吸暂停和纠正在屡次利尿过程中出现的代谢性碱中毒39。安体舒通和醛固酮是在远端肾小管起作用的轻度利尿剂，也对减弱心肾衰竭时神经内分泌杂乱和内环境杂乱有额外的利处，如阻挡盐皮质激素受体
15、，减少利尿所致的低血钾和降低严重心衰的死亡率等40-42。袢利尿剂连续循环灌输，可能对降低利尿后钠亲和力有作用，较口服利尿剂更有效。这已被多尔芒等的小型研究所证实43。美国NIH资助的利尿剂输注与口服药物治疗对照的多中心研究当前正在进行44。（正/负）性肌力药物治疗在严重的心输出量降低、浑身血管阻力高升和低血压为特色的急性失代偿性心力弱竭（ADHF），正性肌力药物能经过改良血流动力学增强利尿，保持肾功能。小剂量多巴胺通过激活多巴胺受体改良肾脏血管血液动力学，改良肾功能。Elkayam等44近来的一项研究显示出多巴胺对慢性心力弱竭患者的肾脏血流动力学改良的影响。该研究对13例临床病例剖析表示，小剂量多巴胺（210ug/kg/min）能够增添肾血流量，降低肾血管阻力。但也有多巴胺未显示出改良的报导45。正性肌力药物包
