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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ * * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右1/25pm36.88020+1801003.03.0+甘露醇250陈*0.9%氯化钠250 患者，女，45岁，以“突然意识障碍约30分钟”为代诉于5pm急诊入院，平车送入病房。患者处于浅昏迷状态，颈略强直，皮肤完整性好，右侧肢体肌力及肌张力较左侧弱，右侧下肢巴氏征阳性，头颅CT示:左侧脑出血，量约30毫升，右侧
2、腔隙性脑梗塞。立即遵医嘱给予建立静脉通路，持续鼻塞吸氧,流量3升/分，多参数监护应用，告病危。特级护理，q1h记录脉搏、瞳孔、呼吸、神志、血压，留置导尿，尿管通畅，尿液清晰淡黄，量约200毫升。头高1530卧位。完善相关关辅助检查，治疗给予降颅压、脱水、止血、抗感染、营养脑细胞等药物应用。入院宣教已做，家属表示理解。地嗪2.0陈*尿400尿管通畅，尿液清晰淡黄。陈*6pm8219+164933.03.0+5%葡萄糖250患者烦躁不安，约束带应用，告知家属表示理解。遵医嘱给予地西泮10毫克肌肉注射。七叶20氯化钾5陈*符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟
3、钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 脑出血 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右1/2患者仍烦躁，告知医生，医嘱给予复查头颅CT。陈*头颅CT示：出血范围无明显增大,遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1克肌肉注射,呋塞米40毫克静脉注射。陈*7pm7621+173973.03.0+患者较前安静。陈*心电图示：心肌缺血型改变。陈*1831015%葡萄糖250患者血压偏高，告知医生，遵脑
4、蛋白水解物120医嘱给予利血平1毫克肌肉注射。陈*15785患者血压较前下降。整理床单位，保持床铺平整，清洁。尿管通畅，尿液清晰淡黄。陈*8pm36.48320+153792.52.5+尿600患者意识较前加深，处于深昏迷状态，告知医生，医嘱给予立即复查头颅CT。陈*盐酸氨溴索100复查头颅CT示：左侧脑出血，量约40毫升，右侧基底节区腔隙性脑梗塞。积极术前准备，拟于9pm行“去骨瓣减压加颅内血肿清除术”。陈*9pm8720+163722.52.5+ 患者推入手术室。陈*36.57822+149802.52.5+0.9%氯化钠500尿650患者于9pm在全麻下行“去骨瓣减压加颅内血肿清除术”，
5、 于11符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 颅内血肿清除术后 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右1/2Pm返回病房，处于深昏迷状态，头部敷料包扎完好、干燥，硬膜下引流管通畅，引流出血性液约10毫升，气管插管通畅，持续两路液体顺利滴入，无不良反应，留置尿管通畅,尿液清晰淡黄。皮受压处皮肤完整性好，
6、给予特级护理，暂禁食，告病危,气管插管内吸氧,流量3L/分, q1h记录脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔,记24小时出入水量,氨溴索毫升qh雾化。治疗给予抗炎、止血、营养脑细胞、降颅压等药物应用。陈*2/225鼻饲200 患者呼吸快,SpO293%，给予气管插管内吸痰,吸出大量白色粘痰。崔*2am8022+145862.52.5+甘露醇250尿700 患者呼吸较前平稳。崔*3am8619+149832.52.5+0.9%氯化钠250翻身叩背，按摩受压部位皮崔*哌拉西林4.5肤，受压部位皮肤完整性好，无破损、无压红。崔*4am36.78018+144802.52.5+5%葡萄糖250尿650 给予浅
7、静脉留置针，穿刺成尼莫地平10功，液体顺利滴入。崔*符号：（神志）清醒、+嗜睡、+朦胧、+浅昏迷、+深昏迷（瞳孔反应）+灵敏、+迟钝、消失（瞳孔大小）1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm* * * * * 总 医 院神经内（外）科护理记录单姓名 丁一 诊断 颅内血肿清楚术后 科别 外一科 床号 ICU2 日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分神志血压mmHg瞳 孔出 入 量病情/护理措施及效果签 名大小光反应入水量ml出水量ml左右左右2/25am7819+147 812.52.5+甘油果糖250 盐酸氨溴索30毫升雾化吸鼻饲250入一次，稀释痰液。崔*6am8220+149 782.52.5+复方氨基酸500尿500 心电监护示：窦性心率，律齐，SpO298%。崔*7am8019+152 842.52.5+鼻饲300硬膜下引流液250 经气管插管内吸痰一次，痰
