炎症性肠病

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1、炎症性肠病炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD） 一词专指病因未明的炎症性肠病 （idiopathic inflammatory bowel disease）,包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗 恩病（ Crohns disease， CD）。【病因和发病机制】IBD的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反 应在IBD发病中起重要作用，目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、 感染和免疫因素。（一）环境因素近几十年来，IBD（UC和CD）的发病率持续增高，这一现象首先出现在社

2、会经济高 度发达的北美、北欧，继而是西欧、南欧，最近才是日本、南美。这一现象反映了环境因素 微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明确的因素。（二）遗传因素IBD发病的另一个重要现象是其遗传倾向。IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人 群，而患者配偶的发病率不增加。CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。近年来全基因组 扫描及候选基因的研究，发现了不少可能与IBD相关的染色体上的易感区域及易感基因。 NOD2/CARDl5基因突变已被肯定与CD发病相关，进一步研究发现该基因突变通过影响其 编码的蛋白的结构和功能而影响 NF-kB的活化，进而影响免疫反应的信号传导通道。 NOD2

3、/CARD15基因突变普遍见于白种人，但在日本、中国等亚洲人并不存在，反映了不同 种族、人群遗传背景的不同。目前认为，IBD不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病（不 同人由不同基因引起）。（三）感染因素微生物在IBD发病中的作用一直受到重视，但至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD 有恒定关系。有研究认为副结核分枝杆菌及麻疹病毒与CD有关，但证据缺之说服力。近年 关于微生物致病性的另一种观点正日益受到重视，这一观点认为IBD （特别是CD）是针对 自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的。有两方面的证据支持这一观点。一方面来自 IBD 的动物模型，用转基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的 IBD 动

4、物模型，在肠道无菌环境下 不会发生肠道炎症，但如重新恢复肠道正常菌丛状态，则出现肠道炎症。另一方面来自临床 观察，临床上见到细菌滞留易促发CD发生，而粪便转流能防止CD复发；抗生素或微生态 制剂对某些IBD患者有益。（四）免疫因素肠道黏膜免疫系统在 IBD 肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。 IBD 的受累肠段产生过量抗体，但真正抗原特异性自身抗体在组织损伤中所起作用的证据尚有 限。黏膜T细胞功能异常在IBD发病中起重要作用，研究证明CD患者的Thl细胞存在异 常激活。除了特异性免疫细胞外，肠道的非特异性免疫细胞及非免疫细胞如上皮细胞、血管 内皮细胞等亦参与免疫炎症反应。免疫反应

5、中释放出各种导致肠道炎症反应的免疫因子和介 质，包括免疫调节性细胞因子如IL-2、IL4、IFN-Y，促炎症性细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8 和TNF-a等。此外，还有许多参与炎症损害过程的物质，如反应性氧代谢产物和一氧化氮 可以损伤肠上皮。随着对 IBD 免疫炎症过程的信号传递网络研究的深入，近年不少旨在阻 断这些反应通道的生物制剂正陆续进入治疗IBD的临床应用或研究，如英夫利昔（一种抗 TNF-a单抗）对IBD的疗效已被证实并在临床推广应用。目前对 IBD 病因和发病机制的认识可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌 丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎

6、症过程。可能由于抗原 的持续刺激或（及）免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。一般认 为 UC 和 CD 是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素 不同，发病的具体环节不同，最终导致组织损害的表现不同。第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非 特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹 痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁， 亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国较欧美少见，

7、且病情一般较轻， 但近年患病率有明显增加，重症也常有报道。【病理】病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚 至累及全结肠及末段回肠。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞 浸润是 UC 的基本病变，活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞 浸润发生在固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。当隐窝脓肿融 合溃破，黏膜出现广泛的小溃疡，并可逐渐融合成大片溃疡。肉眼见黏膜弥漫性充血、水肿， 表面呈细颗粒状，脆性增加、出血，糜烂及溃疡。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层， 很少深入肌层，所以并发结

8、肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数暴发型或重症患者病变涉及 结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆 膜层，常并发急性穿孔。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，黏膜不断破坏和修复，致正常结构破坏。显微镜 下见隐窝结构紊乱，表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和 潘氏细胞化生。可形成炎性息肉。由于溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚，使结肠 变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。少数患者发生结肠癌变。【临床表现】起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，多表现为发作 期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。部分患者在发

9、作间歇期可因饮食失调、劳累、 精神刺激、感染等诱因诱发或加重症状。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。（一）消化系统表现1腹泻和黏液脓血便 见于绝大多数患者。腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收 障碍以及结肠运动功能失常有关，粪便中的黏液脓血则为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。 黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便 24次，便血轻或无；重者每日可达10次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情 轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。病变限于直肠或累及乙状结肠患者，除可有便频、 便血外，偶尔反有便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。2腹痛 轻型患者可

10、无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹 或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性 巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。3其他症状 可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。4体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重 型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨 结肠、肠穿孔等并发症。（二）全身表现 一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合 并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与 电解质平衡紊

11、乱等表现。（三）肠外表现 本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层 炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或 恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性 嗜中性皮肤病（Sweet syndrome）等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病 情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。（四）临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。1. 临床类型初发型，指无既往史的首次发作；慢性复发型，临床上最多见，发 作期与缓解期交替；慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性

12、发作；急性暴发型， 少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并 发症。上述各型可相互转化。2. 临床严重程度 轻度：腹泻每日4 次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或 轻，血沉正常；重度：腹泻每日6次以上，并有明显黏液脓血便，体温37.5C、脉搏90 次/分，血红蛋白V 100g/L，血沉 30mm/h ；中度：介于轻度与重度之间。3. 病变范围 可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、广泛 性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）。4. 病情分期 分为活动期和缓解期。【并发症】（一）中毒性巨结肠（ toxic megacolo

13、n） 多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。国外报道发生率在重症患者中约有5。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物 与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用 抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解 质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平 片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后差，易引起急性肠穿孔。（二）直肠结肠癌变 多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。国外有报道起病20年和30年后癌变 率分别为 7.2和 16.5。

14、（三）其他并发症 肠大出血在本病发生率约3。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。【实验室和其他检查】（一）血液检查 血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重型病例有轻或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉加快和C_反应蛋白增高是活动期的标志。严重病 例血清白蛋白下降。（二）粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨 噬细胞。粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反 复多次进行（至少连续3次），检查内容包括：常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌 等感染，可根据情况选择特殊细菌

15、培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等感 染；取新鲜粪便，注意保温，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；有血吸虫疫水接触史者作 粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。（三）自身抗体检测近年研究发现，血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ anti-neutrophil cytoplasmic antibodies， pANCA）和抗酿酒酵母抗体（anti-saccharomyces cerevisiae antibodies， ASCA） 分别为UC和CD的相对特异性抗体，同时检钡4这两种抗体有助于UC和CD的诊断和鉴 别诊断，但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。（四）结肠镜检查 该检查是本病诊断与

16、鉴别诊断的最重要手段之一。应作全结肠及回肠末段检查，直接观察肠黏膜变化，取活组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，从肛 端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见重要改变有：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充 血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处见 弥漫性糜烂和多发性浅溃疡（彩图4-8-1）；慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变 浅、变钝或消失。结肠镜下黏膜活检组织学见弥漫性慢性炎症细胞浸润，活动期表现为表面 糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化 生。（五）X线钡剂灌肠检査所见X线征主要有：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；多发性浅溃疡，表现为管壁 边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形 充盈