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1、甲状腺次全切除术手术步骤详解1. 体位 仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部图 1-1;头部两 侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。2. 切口 于胸骨上切迹上方 2 横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突 肌外缘;如腺体较大，切口可相应弯向上延长图 1-2。切开皮肤、皮下组织及 颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离， 上至甲状软骨下缘图 1-3，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分 离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用 4 号丝线缝扎两侧 颈前静脉图 1-4。3. 切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪
2、开筋膜，将 胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开 肌群，深达甲状腺包膜图 1-5。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与 假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大 甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形 成疤痕粘连图 1-6。4. 处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在 上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎 要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将 甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下
3、内牵引甲状 腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手 拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至 外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.51.0cm 处结扎上极血管图 1-7。在结扎线与上极间再夹2 把血管钳，在血管钳间剪断 血管，血管残端再缝扎一道图 1-8。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血 管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤 喉上神经外侧支图 1-9。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时， 可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静
4、脉，分离后，结扎、剪断图 1-10。5. 处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用 小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较 浅，一般每侧有34 支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断图 1-11。在 少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉 一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结 扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺 体处的甲状腺下动脉分支图 1-12。一般不需常规显露喉返神经。6. 处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡
5、部， 用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出图 1-13。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部 左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其 夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为 止图 1-14。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。7. 楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并 确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧 预定的切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织图 1-15。然 后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的
6、多少，按病人中毒的程度而定。如 为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的90%左右。一般每侧残留腺体组织约一拇 指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经，即足以维持其生理功能，又不致复 发。对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些（约相当于机能亢进病人 保留的 2 倍左右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉返 神经图 1-16。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压 紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺体残面 上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合图 1-17。缝合时注意穿针不要 过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺
7、窝。右侧叶切除后， 以同法切除左侧叶。8. 引流、缝合切口 将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷于 创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布;再查有无 出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径在3 5mm 的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定图 1-18、19。切口 逐层缝合。1-1体位1-2 切口1-3给离颈阔肌后疏松组织I39ASDS 网1-6钳间切断甲状腺前的颈前肌群1-7分离甲状腺1-5將颈前肌群与胸锁乳突肌分开1-8结扎、剪断加缝扎甲状腺上:动、静脉经外侧支1-10结扎切断甲状腺中編眈勰1-11纟吉扎.切断甲状腺下静脉M2包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支39腫原网M4钳夹、切断、结扎峡部M5沿腺体后侧切线夹钳1-16沿血管钳前侧楔形切除腺体犬部，保留腺体后部39111康网 -缝合甲状腺前肌群1-18图1甲状腺次全切除术图2甲状腺的血液供应图3甲状腺下动脉和喉返神纟垒的 :甲状腺上动附卜 甲伏妾腺F甲狀腺T动H: J
