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1、残疾人基本信息登记表姓名家庭 地址区县街道办/乡镇社区/村联系电话身份证号残疾证号卫计部门健康档案号精准康复档案号性别男女民族职业就业务农未就业户口类别农业口非农婚姻 状况未婚已婚离异丧偶文化程度文盲小学初中高中（专）大学（专） 大学以上监护人 姓名监护人联系电话与残疾 配偶父母兄弟姐妹祖父 人关系母子女邻里其它主要生 活来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助是否建档立卡贫困户是 否社会 保险 保障 情况享受城乡居民基本养老保险 享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险 享受农村合作医疗得到医疗、康复救助有其他医疗保险费用全部自理享受社会 救助和福 利情况享受最低生活保障（城市） 享
2、受五保供养（农村） 享受困难残疾人生活补贴 享受重度残疾人护理补贴 均未享受托养 情况居家服务日间照料寄宿托养未托养生活自理 程度完全自理需他人部分帮助完全依赖他人帮助残疾等级一级二级三级四级未评定主要 残疾视力：（盲低视力）听力言语：（失语 发音障碍 其他）智力精神肢体：（偏瘫 截瘫脑瘫截/缺肢 畸形 脊柱侧弯儿麻后遗症关节疾患其他）致残 原因遗传先天疾病药物中毒口 有害环境创伤或意外损伤原因不 明围产期因素0接受热辐射（桑拿、 睡热炕等）噪声其它致残时间（年限）年 月精神病首次发病时间 年 月现使用 辅具假肢矫形器助行器轮椅拐杖护 理床助听器盲杖防压疮垫坐厕椅洗浴椅生活自助具其它接受 过何
3、 种康 复服 务及 时间白内障复明手术 人工耳蜗植入肢体矫治手术儿童康复机构训练社区康复服务护理假肢、矫形器精神病服药传统医疗、理疗 其它 时间：年 月（/次）使用年限年使用 效果良好一般较差辅具来源自制 自购 残联配发 租借其它简式 Fugl-Meyer 上肢运动功能评价表检查内容评分标准得分0分1分2分月 日月 日月 日I上肢坐位与仰卧位1有无反射活动(1)肱二头肌不引起反射活动能引起反射活 动(2)肱三头肌同上同上2屈肌协同运动(3)肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成(4)肩后缩同上同上同上(5)肩外展三90度同上同上同上(6)肩外旋同上同上同上(7)肘屈曲同上同上同上(8)前臂
4、旋后同上同上同上3伸肌协同运动(9)肩内收、内旋同上同上同上(10)肘伸展同上同上同上(11)前臂旋前同上同上同上4伴有协同运动的活动(12)手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过髂前 上棘能顺利进行(13 )肩关节屈曲90度，肘关节伸直开始时手臂立即 外展或肘关节屈 曲在接近规定位置时肩 关节外展或肘关节屈 曲能顺利充分完 成(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本 上能旋前、旋后顺利完成5脱离协同运动的活动(15 )肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前开始时肘就屈曲， 前臂偏离方向，不 能旋前可部分完成此动作或 在活动时肘关节屈曲 或前臂不能旋前顺利完成
5、(16)肩关节前屈举 臂过头，肘伸直，前 臂中立位开始时肘关节屈 曲或肩关节发生 外展肩屈曲中途、肘关节 屈曲、肩关节外展顺利完成(17)肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后完 全不能进行或肩肩、肘位置正确，基 本上能完成旋前旋后顺利完成前臂旋前旋后肘位不正确6反射亢进（18）反射检查至少2 3个反射 明显亢进一个反射明显亢进或 至少二个反射活跃活跃反射W1个，且无反射亢进7腕稳定性（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内 主动活动腕关节能平滑地不停
6、顿地进行8肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈不能背屈腕关节达15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈（22）腕屈伸不能随意屈伸不能在全关节范围内 主动活动腕关节能平滑地不停 顿地进行（23）腕环形运动不能进行活动费力或不完全正常完成9手指（24）集团屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主动屈 曲（25）集团伸展不能伸展能放松主动屈曲的手 指能完全主动伸展（26）钩状抓握不能保持要求位置握力微弱能够抵抗相当 大的阻力（27 ）侧捏不能进行能用拇指捏住一张 纸，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）完全不能捏力微弱能抵抗相当的 阻力（29）圆柱状抓握同
7、（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上10协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次）（31）震颤明显震颤轻度震颤无震颤（32）辨距障碍明显的或不规则 的辨距障碍轻度的或规则的辨距 障碍无辨距障碍（33 ）速度较健侧长6秒较健侧长2 5秒两侧差别2秒积分评价者简式 Fugl-Meyer 下肢运动功能评价表II下肢仰卧位1有无反射活动（1）跟腱反射无反射活动有反射活动（2）膝腱反射同上同上2屈肌协同运动（3）髋关节屈曲不能进行部分进行充分进行（4）膝关节屈 曲同上同上同上（5）踝关节背 屈同上同上同上3伸肌协同运动（6）髋关节伸 展没有运动微弱运动几乎与对侧 相同（7）髋关节内 收同
8、上同上同上（8）膝关节伸 展同上同上同上（9）踝关节跖 屈同上同上同上坐位4伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲无主动运动膝关节能从微 伸位屈曲，但 屈曲90度屈曲90度（11）踝关节背屈不能主动背屈主动背屈不完 全正常背屈站位5脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲在髋关节伸展位时不能屈膝髋关节0度时 膝关节能屈 曲，但90度， 或进行时髋关 节屈曲能自如运动（13）踝关节背屈不能主动活动能部分背屈能充分背屈仰卧6反射亢进(14 )查跟腱、膝和膝屈肌三种反射2 3个明显 亢进1个反射亢进 或至少2个反 射活跃活跃的反射W1个且无 反射亢进7协调能力和速L度(跟-膝-胫试验，快速连续作5次)(1
9、5 )震颤明显震颤轻度震颤无震颤(16)辨距障碍明显不规则的辨距障碍轻度规则的辨距障碍无辨距障碍(17 )速度比健侧长6 秒比健侧长2 5 秒比健侧长2 秒积分评价者二、残疾人自理能力评估项目分值评估日期月日月日月日1进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一2.洗澡完全独立5需部分帮助0需极大帮助一完全依赖一3.修饰完全独立5需部分帮助0需极大帮助一完全依赖一4.穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一5.控制 大便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一6.控制小便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一7.如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一8
10、床椅移动完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖09.平地 行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖010.上下 楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一合计得分评估人二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖W40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖4160分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖6199分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对 碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成；5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、 系鞋带等）；0分： 需极大帮助或完全依赖他人。5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。6、小便控制10分：可
