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1、门诊部等级评审总结范本提高医疗质量加强医疗安全推动医院可持续发展_医院院长_(_年_月_日)尊敬的各位领导、各位专家：大家好。首先，我谨代表_医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎。向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢。下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。一、医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。(一)完善制度严抓医疗质量我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨
2、论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度)、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等_余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。我院于_年实施临床科室质量目标考核体系标准医技科室质量目标考核体系标准(即千分质控体系)，集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量
3、化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以。医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组。为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行医疗技术临床应用管理办法，对一类医疗技术进行了梳理，同时从新技术、新业务准入制度入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有_个新技术通过资格审核，临床效果显著。(二)抗菌药物专项整治活动我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，_全院医师进行“抗菌药物临床应
4、用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降_%以上，医院抗菌药物使用量由_年的月均金额_万元到今年月均_万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到_%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。_年我院荣获“第_届全国医院药事管理优秀奖”。(三)强化医院感染管理及监测为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据_部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网
5、络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，_年举办了全省三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大医务人员手卫生规范的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用atp清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。(四)深入开展临床路径和单病种管理_年_月，
6、我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”(即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化)，不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院_个科室，110病种，_年_月-_月，入径例数达_例，完成例数_例，完成率达_%。_年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。_部于_年_月针对单病种质量控制工作下发了三批共_个
7、病种或手术进行控制管理。我院根据三级综合医院评审标准实施细则要求，积极筹划开展单病种质量(五)扎实开展优质护理服务示范工程活动作为全国“优质护理服务示范工程”及首批_家重点联系医院之一，我院按照_部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。_年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，_个病房荣获_部“优质护理服务优秀病房”称号，_个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，_名护理工作者获_部“优质护理服务优秀个人”，在_年_部对全国
8、_所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，_排名第一。今年我院_病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。(六)危急值报告信息化根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等_项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院pacs、lis系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。(七)网络直报医疗安全(不良)事件应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上
9、报、发生后质量持续改进等方面加强医疗安全(不良)事件的管理。建立医疗安全(不良)事件报告制度，要求各科室在发现一般不良事件后_个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后_小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金_元。(八)多措并举有效降低平均住院日在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型
10、医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至_天，同比下降了_天。二、医院信息化建设我院信息化建设_年就初步建成大型综合性医院信息系统(简称his)。门诊部等级评审总结范本（二）医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表_医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢。现将我院迎评工作情况向各位领导
11、和专家汇报如下：一、医院基本情况_医院始建于_年，经过_多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积_万平方米，建筑面积_万平方米，开放床位_张。投资_亿元、高_层、建筑面积_万平方米的新病房大楼即将投入使用。医院现有职工_人，卫生专业技术人员_人，占全院总人数的_%，其中高级职称_人、中级职称_人，初级职称_人。医院设有职能科室_个，临床医技科室_个，其中_科是市重点学科，_科、_科、_科等是市特色专科，_科、_科、_科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了_排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等
12、先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。_年，医院共收治门诊病人_万人次，出院病人_万例，业务收入_亿元，术前诊断符合率_%，治愈好转率_%，抢救成功率_%，平均住院天数_天，圆满完成各项社会和技术效益指标。二、迎评准备情况(一)、认真_，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级_部门的有关要求，严格对照_省医院评审办法、二级综合医院评审标准等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真_，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。一是健全_，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了_负总责、班子成员分工负责、职能部门_协调、
13、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，_年_月，医院_人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，
14、及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推_审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。(二)、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，_，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够
15、完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中_科、_科、_科等专业均为全市卫生领域的优势学科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均_在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。_年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担
