《老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：现有婚配口 丧偶未婚离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：独居与老伴同居与子女同住二、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/毫米汞柱营养状况：良好 中等 不良其它：睡眠情况：自然入眠 药物入眠（药物名称：）排便情况：正常 异常饮食情况：种类：普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其它 食欲：好一般差管路情况：中心静脉 尿管 胃管 引流管 人工通气 其它目前治疗情况无有入院方式：步行 轮椅 搀扶 背入平车
2、既往史：体健高血压脑出血脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病传染疾病精神类疾病其它：过敏史：否认 不详 食物（食物名称）药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料无 有：三、长者的基本情况行走：自行步态不稳使用拐仗使用轮椅不能行走用助行器使用假肢用餐：口自理部分帮助完全帮助洗澡：自理部分帮助完全帮助穿脱衣:自理部分帮助完全帮助上下床:自理部分帮助完全帮助如厕：自理部分帮助完全帮助思维能力：正常轻度障碍中度障碍严重障碍 丧失功能 语言表达能力：正常轻度障碍中度障碍严重障碍 丧失功能 上下肢活动正常轻度障碍中度障碍严重障碍 排泄 自理 部分帮助完全帮助排泄失禁四、长者检查项目：1
3、、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：无有心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 部位：心脏触诊心尖搏动：正常增强抬举感触不清震颤：无有（部分和时期）心包摩擦感：无 有心脏叩诊心界：正常异常心脏听诊心律：正常 异常 心音：正常 异常 病理性杂音：无有心包摩擦音：未闻及 存在2、呼吸系统胸廓外形正常异常胸部视诊呼吸运动：正常异常肋间隙：正常异常胸部触诊语颤：正常 异常 胸膜摩擦感：无 有胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常异常（异常音性质和部位）3、消化系统腹部视诊外形：正常异常腹壁静脉曲张：无有腹部触诊正常异常腹部包块 无有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛：无有（部位）：伴腹壁紧
4、张无有反跳痛：无有肝脏未触及可触及压痛:无有胆囊未触及可触及压痛：无 有 莫菲式征：阴性 阳性脾脏未触及可触及肾脏未触及可触及 压痛：无 有 叩击痛：无 有腹部叩诊移动性浊音：无有腹部听诊肠鸣音：正常亢进减弱消失4、神经系统一般症状无有（严重失眠眩晕耳鸣肢体麻木手颤 其他：）意识状态清醒嗜睡 意识模糊 昏睡昏迷语言能力：正常失语记忆力：正常减退理解力：正常减退定向力：正常减退计算力：正常减退肌肉肌力正常异常:口0级口1级口11级口111级级部位：肌张力正常异常：增高降低部位：肌萎缩无有（轻度中度重度）部位：5、运动系统运动功能不自主运动无有（震颤抽动口 舞蹈样运动部位：共济运动正常异常：指鼻试
5、验阳性轮替试验阳性步态正常异常：偏瘫 蹒跚 剪刀醉酒慌张感觉功能浅感觉正常异常：消退消失异样感觉 部位：神经反射:病理反射阴性阳性名称：6、普通外科皮肤正常异常（异常情况口水肿部位烫伤部位伤口压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结：未触及异常腋窝淋巴结：未触及异常乳腺：正常异常双下肢水肿：无有下肢静脉正常异常:曲张血栓肿胀7、泌尿外科前列腺 正常异常：增生8、骨科脊柱正常 异常：活动度自如受限四肢关节正常异常活动度压痛自如受限：部分完全 无有9、五官科视力裸视：右 左矫正：右 左听力正常异常：下降（轻度中度重度丧失右 左鼻咽部正常异常：充血 溃疡 淋巴组织增生囊肿新生物腺样体残留右左扁桃体正常异常：充血化脓 角化栓肿大：口1期口11期口111期右左咽喉部正常异常：充血肥厚 炎症新生物口 角化症右左10、 口腔牙体：正常异常:龋齿残根残冠口楔状缺损牙缺失补牙活动义齿金属冠烤瓷固定义齿牙周：正常异常：牙结石牙龈炎牙周炎牙松动口腔黏膜：正常异常颌面部：正常异常：面瘫三叉神经痛面肌痉挛右左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症无 有并发症：其它患者及家属注意事项： 不良后果及预后：护理等级评估自理半自理全护特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况： 养老院评 估小组 年月日
