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1、河南龙宇煤化工有限公司 此处以中原大化为例，正式印制时请更改为本公司的标识！动土安全作业证_部门/厂/车间_事业部/分公司/厂/车间 编号_作业基本信息作业单位作业地点项目名称申请人计划作业时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分作业内容动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人： 年 月 日 时 分安全措施作业人员作业前已进行了安全教育地下电缆已确认并已做好保护措施道路施工作业已报：消防部门、安全监督部门、调度中心已按作业方案图划线和立桩特种作业人员有相应资质临时用电已办理相关票证危险场所动土安排专人监护地下供排水、消防、工艺管线已确认并已做好保护措施易燃易爆
2、场所应办理动火证人员出入口和撤离安全措施已落实：梯子， 修坡道地下通讯、局域网络电（光）缆已确认并已做好保护措施口备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑作业人员佩戴安全帽等防护器具动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯 36V、24V、12V防爆型动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业单位负责人： 年 月 日 时
3、 分责任转移作业地段负责人意见：作业地段负责人： 年 月 日 时 分一期区域：必要时，有关水厂、电仪、热电汽、工艺、设备机动、消防、安全安环、工程等部门会签意见：二期区域：水厂、电仪组、安环安保部、相关装置区、土建组等会签意见： 总图负责人意见并签名： 年 月 日 时 分审批意见：审批部门负责人： 年 月 日 时 分 完工验收地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。验收人： 年 月 日 时 分本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。动土安全作业证_事业部门/分公司/厂_ /车间 编号_作业基本信息作业单位作业地点项目名称申请人计划作业时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分作
4、业内容动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：作业单位技术负责人： 年 月 日 时 分安全措施作业人员作业前已进行了安全教育地下电缆已确认并已做好保护措施道路施工作业已报：消防部门、安全监督部门、调度中心已按作业方案图划线和立桩特种作业人员有相应资质临时用电已办理相关票证危险场所动土安排专人监护地下供排水、消防、工艺管线已确认并已做好保护措施易燃易爆场所应办理动火证人员出入口和撤离安全措施已落实：梯子， 修坡道地下通讯、局域网络电（光）缆已确认并已做好保护措施口备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑作业人员佩戴安全
5、帽等防护器具动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯 36V、24V、12V防爆型动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具我确认安全措施已落实到位，作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业单位负责人： 年 月 日 时 分责任转移作业地段负责人意见：作业地段负责人： 年 月 日 时 分一期区域：有关水厂、电仪、热电、工艺、机动、消防、安环、工程等部门会签意见：二期区域：水厂、电仪组、安环安保部、相关装置区、土建组等会签意见： 总图负责人意见并签名： 年 月 日 时 分必要时，有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全、工程等部门会签意见： 总图负责人意见并签名： 年 月 日 时 分审批意见：审批部门负责人： 年 月 日 时 分 完工验收地面已回填，相关设施已恢复，施工结束。验收人： 年 月 日 时 分本证一式两份，第一联审批部门保存，第二联施工单位保存。河南煤业化工集团化工事业部监制（2012版）
