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1、昏迷临床抢救指南【概述】 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应， 随意运动消失，生理反射减弱或消失出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高， 应及时作出判断和处理。【临床表现】 1病因分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。(1) 颅内疾病：脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑 干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎， 结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。癫痫：全 身性强直-痉挛性发作。(2) 颅外疾病(全身性疾病)：代谢性脑病：如肝性脑病，肺性
2、脑病，肾性脑病，糖尿病 相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质 紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性 出血热、伤寒；药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。2病情分级(1) 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可 出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反 射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。(2) 中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射
3、迟 钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。(3) 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动， 深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸 频率与节律异常。3Glasgow 昏迷评分正常15分.8分以下为昏迷.47分的患者预后很差，3分以下患者生存罕见 4起病过程与病因的关系 急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等， 也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见 于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状，如慢性肝、肺、肾病、 糖尿病等。5伴随症
4、状(1) 体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体 温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41 r或以上，在高温环境下出现 者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2) 脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪 类等药物中毒等。 。(3) 呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时 呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒； 酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4) 血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂
5、与安眠药中毒、内出血、 革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5) 皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等； 口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。(6) 脑膜刺激征：深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经2448 小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。(7) 瞳孔：癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大；小脑幕疝常见一 侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对 光反射存在。固定而散大的瞳孔常由于严重的器质性病变所致。在大多数代谢性疾病中，瞳 孔对光反射
6、都正常。(8) 瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见 于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。【诊断要点】 1首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏 迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。2迅速确定昏迷程度，评估生命体征。3进一步明确昏迷的病因a 病史是确定意识障碍原因的关键。B 查体可发现昏迷病因的其他临床表现。C 实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质， 心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT, X线片，B超，脑脊液检查等。【治疗方案及原则】(一)急诊治
7、疗原则 1维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。 2避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。 3进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。(二)具体措施1紧急处理 保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切 开或插管行人工辅助通气。 建立静脉通道，维持有效血液循环。2对症治疗 颅压高者给予降颅压药物， 20甘露醇、呋塞米等，必要时侧脑室穿刺引流等。 预防感染。控制高血压及过高体温。用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。 3其他治疗 纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。 给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。4病
8、因治疗对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮 症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；低血糖昏迷患者应该立刻静 脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物， 促进毒物的排出，解毒治疗等。昏迷临床诊疗指南【概述】 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的 反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失出现病理反射，是急诊科【处置】1.对于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒性昏迷或非酮症 高渗性昏迷、酒精中毒、某些药物或毒物中毒，如病因解除后患者意识恢复，一般情况较好，
9、可出院或至门诊随诊。2病因明确，且需进一步处理，应收入专科进行病因治疗。3.患者昏迷程度较重，或生命体征不稳定，应收入ICU治疗。【注意事项】 1因昏迷患者无法提供确切病史，必须及时地向周围人群了解病史和发病经过，迅速 抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。2对于昏迷患者，在积极明确病因的同时，要强调维持其生命体征的稳定，保证呼吸 道通畅、维持有效的血液循环。3如果患者已处于深度昏迷，在进行洗胃前先做好气管插管以防胃内容物被吸人肺部。 4在原因不明的急性昏迷病例中，实验室检查可自血糖测定开始。540 岁以下的病例中，药物、癫痫以及颅内感染是常见病因；在40 岁以上的病例中， 更为常见的病因则是心脑血管疾病（特别是脑卒中）和代谢性疾病（例如糖尿病、低血糖症、肝 性脑病、电解质紊乱、尿毒症等）。
