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1、XX医院血液透析室自查报告尊敬的各位领导:我院血液透析室成立于2018年6月25日,自成立以来,血液透析室在院领导、各职能部门领导的关心和大力支持下,在科内全体人员的积极努力下,紧跟医院发展步伐,较好完成了工作任务,现将工作具体情况总结如下:一、阶段性工作(一)根据医院感染管理科工作要求,每月组织科室人员学习血液透析室的各项规章制度,并组织考试。(二)做好质量安全管理,严格查对制度,包括患者的管理,血管穿刺,透析治疗及治疗参数的设定,特别要保证患者透析过程中的实施巡视与生命体征监测,及时发现透析不良反应等等。(三)定期组织应急预案演练,3月份科室内部职业暴露处理演练,使本科室人员都能熟练掌握,
2、正确处理职业暴露。(四)按照血液净化室医院感染管理要求,每位血液透析患者透析治疗前,要进行传染病项目筛查,维持透析患者每半年复检一次;乙肝、丙肝患者在隔离治疗区进行透析治疗。(五)定期清洗水处理机和消毒反渗水管路,清洗记录详实;保持机器正常安全运转,保证患者较高质量透析。(六)按照血液透析室医院感染管理要求,1-5月份共监测透析液10份,透析用水5份,内毒素5份,化合物1份,空气培养2次,物表2次,皮肤粘膜消毒液1次,卫生手7次,没有发现不合格项目。(七)工作量共计:血液透析5017人次,灌流22人次。二、查找不足,强化责任,做好新形势下的感染控制通过本次排查发现的问题,我们对存在问题进行了认
3、真梳理、分析,并制定整改措施,限期整改到位。问题一:工作区域卫生不清洁,存在卫生死角;整改措施:科室内工作人员分区、加班进行卫生大扫除,打扫结束后,6月13日医院组织相关人员进行卫生检查,对检查不合格的部位,医院要进行考核,并且形成常态,继续保持。问题二:手卫生设施不到位,工作人员手卫生意识差,依从性低,没有达到二甲评审要求;整改措施:对科室主任护士长进行手卫生安全教育培训,按要求配置手卫生设施,对工作人员手卫生依从性实行院级及科室内部监管相结合,对手卫生依从性不达标的科室从6月份起纳入绩效考核。问题三:可能存在医疗废物管理不到位现象(医疗废物袋上无标识,封扎不符合要求);整改措施:加强医疗废
4、物管理,定期不定期到科室进行督导,6月份起发现管理不到位纳入绩效考核。问题四:工作人员外出学习机会少,上岗证可能只达到50%o整改措施:根据年初计划安排相关人员外出学习,取得特殊岗位上岗证。问题五:布局流程不合理,乙肝、丙肝透析患者与普通透析患者共用一个通道,共用一个护士站。整改措施:医院领导非常重视此项工作,近期安排后勤人员进行工程方面改造。问题六:无专业技师。整改措施:设备科固定一名人员负责血透室血液透析机、水处理机方面的维修维护工作。综上,医院领导高度重视医疗质量和医疗安全管理,切实加强质量安全管理,树立底线意识,强化岗位责任,进一步提高了科室人员对院感防控重要性的认识,全面落实各项感染防控措施。