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1、住 院 记 录姓名：朱平香 出生地：甘肃省玉门市42761性别：女 单位地址：甘肃省酒泉市年龄：53岁 常住地址：甘肃省酒泉市新城区紫荆苑民族：汉 入院时间：2010-9-3 11AM婚况：已婚 病史采集时间：职业：退休 病史陈述者：患者本人发病节气：白露五天天主诉反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月。现病史：患者于2008年5月无诱因出现尿频、尿急、尿痛，在当地诊所治疗后症状好转（具体过程不详）。2008年9月再次出现尿频、尿急、尿痛症状，就诊于玉门石油管理局医院，诊断为“急性膀胱炎”，经治症状缓解（具体治疗经过不详）。2009年3月因“尿频、尿急、尿痛”入住酒泉市医院新城医院，诊断为“1.
2、尿道肉阜，2.慢性膀胱炎”，住院后予以“尿道肉阜电灼，尿道口成形术”，抗感染及膀胱冲洗等对症治疗一周后好转出院。此后上述症状反复出现，间断在当地门诊口服中药及输液治疗，症状时轻时重。2010年3月5日至兰大一院行静脉肾盂造影：KUB+IVP未见异常；膀胱镜检查：1.膀胱颈抬高2.膀胱炎症。2010年3月8日在我院住院治疗22天后好转出院，出院后以上症状反复发作，本次入院前一月患者再次出现排尿疼痛，伴有尿频、尿急、腰痛，恶寒怕冷，自服药物（具体不详），效果不明显，为求进一步诊治，入住我科。入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨
3、起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。本次发病以来无咳嗽咯痰，盗汗，无排尿中断。既往史：既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。自诉有约20年的“慢性胃炎”病史，长期自服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。否认循环、呼吸、血液、内分泌等系统疾病史，否认外伤，中毒，输血史。否认地方病，职业病史。过敏史：患者对沙星类药物过敏，否认其它药物，食物，粉尘等过敏史。个人史：生长于平凉市，后因工作居住于酒泉市，否认疫源地、地方病区居住史，居住条件可，无寒湿之弊。饮食无偏嗜，无烟酒等不良嗜好。否认毒物，粉
4、尘，放射线及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，孕有一女，配偶及女体均体健。月经14，6-7/28-30，50岁，平素月经量多，色红，无痛经史，白带正常。家族史：父亲63岁时因突发脑溢血病逝，母亲。否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。 体 格 检 查T：36 P：64次/分 R：20次/分 BP：106/68mmHg发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，神清，精神欠佳。自动体位，查体合作，对答切题。舌质淡，苔薄白，脉浮。全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大，耳鼻无异常。颈软无抵抗，气管居中
5、，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，心尖搏动无弥散，心界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，无反跳痛，左侧上、中输尿管点压痛（+），未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（），移动性浊音（），肠鸣音正常，肝区叩击痛（），双肾区叩痛（-），双肾挤压试验（-），肋脊角压痛（-）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。入院
6、诊断：中医诊断：淋证-劳淋 脾肾两虚 湿热内蕴 西医诊断：1.尿路感染 2.慢性胃炎 3.腰椎间盘突出症 住院医师： 主治医师：2010-9-3 首次病程记录患者朱平香，女，53岁，退休，因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”门诊于2010年9月3日11Am以“尿路感染”收住。患者于2008年5月无诱因出现尿频、尿急、尿痛，在当地诊所治疗后症状好转（具体过程不详）。2008年9月再次出现尿频、尿急、尿痛症状，就诊于玉门石油管理局医院，诊断为“急性膀胱炎”，经治症状缓解（具体治疗经过不详）。2009年3月因“尿频、尿急、尿痛”入住酒泉市医院新城医院，诊断为“1.尿道肉阜，2.慢性膀胱炎”，住
7、院后予以“尿道肉阜电灼，尿道口成形术”，抗感染及膀胱冲洗等对症治疗一周后好转出院。此后上述症状反复出现，间断在当地门诊口服中药及输液治疗，症状时轻时重。2010年3月5日至兰大一院行静脉肾盂造影：KUB+IVP未见异常；膀胱镜检查：1.膀胱颈抬高2.膀胱炎症。2010年3月8日在我院住院治疗22天后好转出院，出院后以上症状反复发作，本次入院前一月患者再次出现排尿疼痛，伴有尿频、尿急、腰痛，恶寒怕冷，自服药物（具体不详），效果不明显，为求进一步诊治，入住我科。入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，
8、以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。本次发病以来无咳嗽咯痰，盗汗，无排尿中断。既往体健，否认肝炎，结核等传染病史。自诉有约20年的“慢性胃炎”病史，长期自服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。患者对沙星类药物过敏。体 格 检 查T：36 P：64次/分 R：20次/分 BP：106/68mmHg发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，神清，精神欠佳。自动体位，查体合作，对答切题。舌质淡，苔薄白，脉浮。全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽
9、部无充血，扁桃体无肿大，耳鼻无异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊清音，双肺呼吸音清，心尖搏动无弥散，心界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹软，无反跳痛，左侧上、中输尿管点压痛（+），未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（），移动性浊音（），形，双肠鸣音正常，肝区叩击痛（），双肾区叩痛（-），双肾挤压试验（-），肋脊角压痛（-）。脊柱四肢无畸下肢无水肿，前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶
10、椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。中医辨病辨证依据与鉴别诊断：患者朱平香，女，53岁，退休，主因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”入院。入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。舌质淡，苔薄白，脉浮。四诊合参，本病当属中医“劳淋”范畴，证属：“脾肾两虚 湿热内蕴”，患者因久病湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权，湿热蕴结下焦日久、留恋不去，膀胱气化失司，发为劳淋，故见反复尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则
11、腰痛；湿热内蕴，邪正相争，可见心烦，汗出，口苦，脾气亏虚，失于运化，故纳差，中气下陷故见腹胀、下腹部坠胀感，水谷精微化生不足，故神疲。舌质淡，苔薄白，脉浮均为脾肾亏虚、气血不足之象，故见小便本病证属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标。病位在脾、肾、膀胱。淋证当与癃闭相鉴别：二者都有小便量少，排尿困难之症候，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。 西医诊断依据与鉴别诊断：1.患者女性，53岁，因“反复尿频、尿急、尿痛二年余，加重一月”入院。患者自诉有约20年的慢性胃炎病史，长期自
12、服药物（具体不详细），现无特殊不适；2009年12月酒泉市医院新城医院行腰部X线检查示腰椎骨质增生，未予治疗。2.症状及体征：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便干，一日一次。查体：心肺（），左侧上、中输尿管点压痛（+），双肾区叩痛（-），肋脊角压痛（-）。双下肢无水肿。3.辅助检查：2010年3月9日腰骶部CT:L5-S1椎间盘突出并钙化，骶椎平扫未见明显异常。本次入院有关辅助检查结果待回报。4.鉴别诊断：本病当与肾结核相鉴别。肾结核尿频，尿急，尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效
13、，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿感症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。入院诊断： 中医诊断：淋证-劳淋 脾肾两虚 湿热内蕴 西医诊断：1.尿路感染 2.慢性胃炎 3.腰椎间盘突出症诊疗计划：1.内科护理常规2.二级护理。3.清淡饮食。4.中药每日一剂，以防己黄芪汤加减益气祛风，健脾利湿为主，处方如下。防风15g 防己9g 黄芪15g 生白术20g龙骨30g 牡蛎30g 生甘草6g
14、 大枣10g茯苓15g 水煎服，一日一剂，分两次口服。5.完善相关检查。6.多饮水、勤排尿，畅情志，避风寒，慎起居，调饮食。2010-9-4 王庆苗主治医师查房记录患者入院第二天，症状体征同前。查泌尿系彩色示：肾、输尿管、膀胱未见异常。心电图示：窦性心律，心率64次/分，心电轴不偏，大致正常心电图，大致正常心电向量图。王庆苗主治医师查房后指出：1.病史采集全面，病历书写合格规范，质量好。2.患者入院症见：尿频、尿急、尿痛，伴双侧腰部胀痛，排尿时有烧灼感，纳差、腹胀、下腹部坠胀、烧灼感，口干、口苦，以晨起为甚，神疲，时有心烦，汗出，以白天为甚，睡眠差，大便形质正常，一日一次。舌质淡，苔薄白，脉浮。四诊合参，本病当属中医“劳淋”范畴，证属：“脾肾两虚 湿热内蕴”，患者因久病湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权，湿热蕴结下焦日久、留恋不去，膀胱气化失司，发为劳淋，故见反复尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，则腰痛；湿热内蕴，邪正相争，可见心烦，汗出，口苦，脾气亏虚，失于运化，故纳差，中气下陷故见腹胀、下腹部坠胀感，水谷精微化生不足，故神疲。舌质淡，苔薄白，脉浮均为脾肾亏虚、气血不足之象，故见小便本病证属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标。病位在脾、肾、膀胱。
