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1、细菌耐药性监测及预警机制多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致 患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预 警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办 医政发（2011）5 号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、卫生部（卫生令第 84 号）抗菌药物临床应用管理办法及卫办医政 发（2009）38 号关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知的 精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相 关工作要求如下，请科室立即遵照执行。一、临床科室（一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2
2、、在ICU内；3、高龄、营养不 良及慢性疾病病人； 4、机体免疫低下； 5、前期使用多种抗生 素； 6、外科手术、创伤及烧伤； 7、侵袭性诊断； 8、使用呼 吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、 伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO 定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、 早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在 24 小时内填 医院感染上报表报告感控科。（二）科内及科间告知制度：1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即 开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。3、护
3、士感控员落实消毒、隔离措施，并填报耐药菌控制措施督查 表。4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/ 转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关 科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或 3 例以上名称相同、耐 药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、 节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。（四）科室应按多重耐药菌管理流程落实相关院感防控措施。（五）
4、应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目 标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报 告，指导经验性使用抗菌药物。二、检验科（一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐 药菌应填写多重耐药菌病人交接班登记本并及时通知 临床科室，及感控科。（二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有 3 例及以 上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床 科室。（三）每季度对全院及重点部门细菌耐药情况进行统计及趋势 分析，提交感控科进行审核及发布。三、医院感染管理科（一）定期通过检验科提供的微生物检验报告单查看多重耐药菌 检出情况，一旦发现多重耐药菌病例及时通知并指导
5、相关科室 做好接触隔离工作。（二）院感专职人员在接到临床或检验科报告或在日常的监测中 发现疑似感染暴发时应及时到现场进行初步调查，同时通知值 班院领导、医务部、护理部等相关部门协助调查处理，提出控 制措施，并对控制措施有效性进行追踪总结。（三）每季度统计常见多重药菌的科室分布、标本分布及医院感 染发生情况并反馈科室，特别是重点部门。（四）根据检验科（微生物室）提供的全院及重点部门细菌耐药 统计、分析结果，每半年公布一次全院细菌耐药药信息，并下 发到各有关科室及医务部与药剂科，以便临床及时掌握信息， 更好地指导抗菌使用。按照卫生部卫办医政发（2009）38 号文要求：1、对主要目标细菌耐药率超过
6、 30%的抗菌药物，应及时将预警信 息通报本机构医务人员。2、对对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用 药。3、对对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应参照药敏实 验结果选用。4、对对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应暂停该类抗 菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否 恢复其临床应用。四、药剂科 药剂科根据检验科与感控科提供的细菌耐药性监测结果，分析相关科 室抗菌药物使用情况，提出干预措施，并监督。附件 1：多重耐药菌病人交接班登记表详见医院共享-感控科- 常用表格附件 2 广州现代医院多重耐药菌感染报告卡详见医院共 享-感控科-常用表格附件
7、3耐药菌管理流程图附件 4：多重耐药菌科室控制措施检科室：患者姓名：住院号：填表人：年 月曰检 出 日 期检出 的菌 名与 部位落 实 早 交 班下达 特殊 疾病 护理 医嘱手卫生措施 落实情况隔离措施落实情况无菌操作落 实情况保洁落实情况环境消毒的制度落实 情况备注洗手单间换药等护理床单位消毒(床 头柜、床栏)地面和物表的消毒快速洗手消毒剂同一病原菌住同一间注射治疗一床一巾清洁用品的消毒未洗手戴手套床边隔离气管插管单独的拖把开窗通风洗手戴手套有标识及等登记表呼吸机便盆及尿壶专人 专用一切废物按感染 性医疗废物处理未采取医护相对固定血管导管物体表面消毒做好职业防护导尿管床单、被服、床 间隔帘保
8、持清洁接触患者后进行洗手 消毒引流管使用医疗器械、设备 专人用或专用一消毒骨髓穿刺做好标准预防符合WS/T311的要求腰椎穿刺做好终末消毒胸穿腹穿解除隔离日期：培养转阴()，转科()，死亡()注：为避免个别科室收费冲突的问题，已下特护的患者不必下达“特殊疾病护理”的医嘱 但要手工单独下达“耐药菌隔离”的医嘱。已落实“V”，未落实的不填。耐药菌的标示： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN) 产ESBLs大肠埃希菌(ESBLs-CEO) 产 ESBLs 肺炎克雷伯菌 (ESBLs-KPN) 泛耐/多耐鲍曼不动杆菌(PDR/MDR-AB) 泛耐/多耐铜绿假单胞菌 (PDR/MDR-PA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA) 耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE) 重耐药结核分枝杆菌(MDR-TB)
