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1、21 脾脏外科502脾切迹有什么临床意义？l 脾脏具有脏、隔两面，前、后两缘，上、下两端。l 脾切迹以前缘最为多见。l 脾脏前缘切迹是们诊肿大脾脏的标志。l 脾切迹尤其是深度在0.8厘米以上深切迹的延长线，可作为牌实质分叶、分段的外部标志，对指导脾脏的叶、段切除，有着一定的参考价值。l 前缘有切迹或切迹数目较多，常提示脾动脉分支较早，分支数目亦较多，各级脾动脉分支较长，于脾门处结扎脾动脉干难度常较大。l 但如脾的前缘圆钝、无切迹，则常提示脾动脉干较长，分支较晚，数目亦较少，在脾门处结扎脾动脉干较易。503脾动脉分支类型对手术有什么影响？l 脾动脉是腹腔动脉（腹腔干）三大分支之一（胃左、肝总、脾
2、动脉）l 发出后走行于网膜囊后壁的后方，胰腺背侧面的上沿，l 行程中向胰腺发出许多小分支，近脾门处分出胃网膜左动脉及胃短动脉。l 长约12.5厘米，管径约0.65厘米。l 脾动脉于在约距脾门12厘米处，分成脾叶动脉或脾极动脉。l 其分支形式三大类型：分散型、集中型、梳型。l 分散型：约占80，是最常见的一种分支类型。其特点是：分支处距脾门较远，脾动脉主干相对较短，脾叶动脉则较长而且管径较细。脾叶动脉又可在脾门处分出段动脉，且常并有牌上、下极动脉存在。脾门范围较大，在脾叶、脾段切除时，脾叶、段动脉易于寻找和结扎。l 集中型：约占14，其特点是脾动脉主干长，脾叶动脉较短且管径较粗。常无脾极动脉存在
3、，在脾门处寻找和结扎叶、段动脉则较难，但结扎脾动脉主干则较易。l 梳型： 约占6左右，是较少见的一种分支形式。脾动脉主干较长，叶动脉短且分成数目很多的细小分支进人脾门。脾门形状细长，因此，此型不宜行脾叶、段切除术。505脾周围韧带是如何形成的？在手术学上有何意义？l 脾胃韧带：内含胃短血管，特点是上短下阔，处理上部显露困难，极易损伤胃壁和撕破脾脏。l 脾结肠韧带：l 脾肾韧带l 脾隔韧带：位置较高，深藏于脾窝，且较短窄。手术显露、钳夹均不易，常是脾切除时处理最为困难之处。l 脾肾韧带和脾隔韧带的充分游离及切断，是脾手术时将脾托出腹腔的关键所在。在门静脉高压症脾肿大时，上述两韧带又常为侧枝循环建
4、立之处。不仅血管丛生，有时甚至有粗大的静脉深藏其间，脾切除时应特别注意。506什么是脾外侧副动脉，其临床意义是什么？l 脾外侧的副循环较为丰富，与周围脏器的动脉有着较为广泛的吻合。l 结扎脾动脉时，不致于引起脾脏缺血坏死。l 行脾动脉结扎止血失败时，应考虑侧副支动脉的存在，并在相应位置予以结扎，方能奏效。l 脾外侧副动脉渠道大致可概括为下述三条：胰支途径、胃网膜左动脉途径、胃短动脉途径。507副脾有什么临床意义？l 副脾是指存在于正常部位主脾脏以外的牌组织。l 约75位于脾门或脾门附近的胃脾韧带内。l 副脾具有与主脾相同的功能。脾功能亢进行脾脏切除时，应寻找副脾，并将其一并切除。l 增大的副脾
5、与主脾一样可发生破裂、栓塞、蒂扭转等。l 肿大的副牌可压迫周围脏器，出现相应的症状。l 脾损伤被迫行主脾切除时，副脾的存在，可保留一定的脾脏功能。508脾功能亢进的诊断标准是什么？l 脾脏肿大：理检查脾脏超过左肋缘，B超检查脾厚4.2厘米，长径12厘米，CT检查脾脏超过5个肋。l 外周血细胞减少l 骨髓造血细胞代偿性增生l 脾切除后，可使外周血象接近或恢复正常，其他症状缓解。l Cr标记红细胞或血小板注人体内后，脾区放射性比例大于肝脏23倍，提示血细胞在脾内过度滞留和破坏。509脾肿大时有何临床特征？临床如何分度？l 左肋缘下之肿物可随呼吸而动l 明显清晰的界缘且多可们及切迹。l 左上腹肿块浊
6、音界与左下胸脾浊音界相连续，且在腹前壁较易被触及。l 肿块与左肋缘间无明显间隙，上界不能们及l B超、CT检查，肿物与脾脏相连且回声或密度与脾脏相同。l 肾上腺素皮下注射后，肿大的脾脏可明显缩小。脾肿大的大致临床分度是：l 轻度脾肿大：是指脾形态正常，各径线稍有增加，深吸气时，脾下缘可达左肋缘下23厘米。l 中度脾肿大：肿大的脾脏下缘超出左肋缘下3cm至脐或达腹部前中线。l 重度脾肿大：又称巨脾，此时脾脏下缘已超出脐水平线或越过腹前正中线。510脾破裂的分类、程度分型和相应治疗原则是什么？病因可将其分为：l 外伤性破裂l 自发性破裂、l 医源性破裂病理解剖特点：l 中央破裂：指牌实质中央区破裂
7、，多为局限性出血，常无明确失血表现。l 被膜下破裂：指脾被膜下线实质裂伤，但被膜保持完整，多于包膜下形成张力性血肿。临床可暂无明确腹腔出血表现，但左季肋区疼痛较明显。l 真性破裂：是指脾脏实质和被膜同时裂伉具有典型的腹腔内出血表现。是临床上最为常见的一种类型。l 迟发性破裂：中央破裂和被膜下破裂可继续发展而致使实质及被膜被胀裂，即成为真性破裂，511脾破裂的诊断依据是什么？如何与肝破裂鉴别？l 明确部位外伤史或病理性脾病史l 外伤后，左上腹痛或并有左肩放射性痛l 腹腔内出血表现l 全身性失血表现l 腹腔穿刺l 其他检查如B超脾破裂与肝破裂的鉴别要点：l 受外伤部位不同：肝破裂多发生于右上腹创伤
8、后，而脾破裂则多发生于左上腹创伤后l 肝破裂后，胆汁溢人腹腔，腹部症状和体征以及全身中毒表现均较脾破裂为严重。l 肝破裂后，可出现胆绞痛、呕血、便血等消化道出血表现，而单纯脾破裂不会出现上述表现。512脾破裂的治疗为什么要力争保脾？如何保脾？脾破裂治疗以抢救生命、有效止血为前提，力争保留脾脏功能。l 暴力轻，作用部位明确，无严重复合伤。l 出血量少，循环指标稳定，或经一般输液后能够保持稳定。l 排除病理性脾破裂。l B超或其他临床检查，估计出血量在1500毫升以下（儿童在300500毫升以下），或已无明显活动性出血者。l 经检查证实，属于I、II型脾裂伤，无牌蒂断裂或非粉碎性伤符合以下原则和条
9、件者应力争保脾，基本原则包括： l 年龄愈小，愈应争取保脾治疗l 抢救生命第一，保脾第二。l 术后应严密观察及随访。必备条件如下：l 检查证实为非IV型脾破裂，有相当部分的脾块保持完整而且血运良好l 非病理性脾破裂l 无严重合并伤l 腹腔无明显污染l 生命体征稳定，全身状况良好。514脾脏恶性淋巴瘤的影像学诊断特点是什么？l 原发于脾脏的恶性肿瘤极为少见，且均为肉瘤l 其中以恶性淋巴瘤最为常见，约占脾脏恶性肿瘤总数的23。l 而脾脏又是全身性恶性淋巴瘤（晚期）最易受累器官，l B超表现单个或多个圆型、散在低回声区，边界清晰，后方无增强效应。l CT:脾脏肿大，牌实质内低密度灶。l 病灶可呈粟粒
10、状、巨块型和多块型。l 后期可表现为脾周围脂肪层消失，脾门或腹膜后淋巴结肿大。l 增强扫描时，增强程度均低于正常牌组织。515贫血病人的脾切除适应证是什么？l 遗传性球形红细胞增多症。l 抗人球蛋白试验阳性的自身免疫溶血性贫血，以皮质激素及免疫抑制剂治疗无效，或不能完全缓解或必须用大剂量激素才能维持者l 巨脾伴有脾功能亢进l 慢性再生障碍性贫血，经各种方法治疗无效者。但急性再生障碍性贫血时，应禁忌行脾切除治疗l 骨髓纤维化。516原发性血小板减少性紫癫什么情况下应切脾？l 急性难以控制的严重出血，危及生命，尤有发生颅内出血可能者。l 经糖皮质激素治疗6个月以上无效，或激素治疗后缓解时间短，多次
11、反复发作者l 需大剂量激素治疗才能缓解，而不能减少激素剂量者。l 激素应用有禁忌。l Cr标记血小板主要破坏场所在脾脏者。51脾切除术的切口选择和手术要点有哪些？上腹正中切口 、左旁正中切口 、左上腹经腹直肌切口、左肋缘下斜切口 脾切除术的操作要点：l 保证良好的术野显露。l 正确处理脾脏周围粘连l 正确处理脾周围韧带：l 脾隔韧带位置较高且深，处理多较困难，对于纤维索带，必须予以钳夹、结扎。l 脾胃韧带上部较短，应防止韧带内胃短动、静脉的撕裂，以及损伤胃壁，切断的韧带应予以贯穿缝扎。l 脾动静脉应分别双重结扎，切忌集束结扎。l 脾床应严格止血。脾窝处放置引流。51脾切除后要注意哪些并发症？
12、腹腔内大出血 上消化道出血：见于门脉高压症行脾切除后，或由于手术后应激所致 脾切除术后发热：脾热，可于术后持续2周或更长，原因不明。对抗生素不敏感。 左隔下积血和感染： 左胸腔积液、胸膜炎、积脓等 与术中操作刺激或损伤左隔肌，以及隔下积血、感染有关。 急性胰腺炎：为处理脾蒂时牵拉、损伤胰尾，甚至切除部分胰尾所致。并可并发胰瘘。 血小板增多症：脾切除术后数日内，血小板可急剧上升，约 23周达高峰。400109L应诊为血小板增多症，1000109L，应预防性给予肝素等抗凝药物进行处理。 脾切除术后凶险性感染 伤口感染、裂开，肠系膜静脉血栓形成致小肠坏死等。519OPSI概念是什么？Overwhel
13、ming postsplenectomy infection！l 脾切除术后凶险性感染l 是一种临床综合征。可发生于脾切除术后数周至数年，多见于23年内。l 起病隐匿，开始时可如流感。l 易发于儿童，尤4岁以下者l 呈暴发性加重，常骤然出现高热、昏迷、休克、DIC等。l 抗生素应用效果不良。l 死亡率极高，尤其是儿童。l 危险性大小与原发病有关，如血液或造血系统疾病、门脉高压症行脾切除后，危险性远高于外伤性脾破裂行脾切除后。l 半数以上是由肺炎球菌所致。其处理应防治结合，具体如下：l 儿童尤其4岁以下儿童，切脾应慎重。l 积极开展保脾术及脾移植术l 脾切除术后，应预防接种多价肺炎球菌疫苗l 长
14、时间预防应用青霉素等抗生素。l 对无脾者，加强宣教，增强其对OPSI的认识，以便尽早发现，早期治疗。l 一旦发生，应给予大剂量抗生素治疗，控制感染。520脾移植的分类、适应范围是什么？如何进行自体脾组织片移植？根据牌组织来源的不同：同种异体脾移植、自体脾移植根据移植物形式的不同：脾细胞移植、脾组织片移植、全脾移植。目前临床应用最多的是：自体脾组织片移植同种异体移植适应范围：l 血友病甲（第VIII因子缺乏症）。l 晚期恶性肿瘤，可对肿瘤的生长和转移有一定的抑制作用l 先天性丙种球蛋白缺乏症。l 家族性脾性贫血（高雪病）。脾组织片移植术的基本要求是：l 移植片不宜太大、太厚 一般要求，片厚不超过0.5厘米，长度不超过3厘米l 移植总量要足够，至少应达原脾的14l3，方能恢复原来的功能。l 供移植区应有丰富的血液供应 以利于移植片能够获得足够的滋养以及有效的恢复脾脏功能l 移植床有足够的空间 以保证有足够量的移植片植人和生长。
