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1、凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：步行轮椅 平车 背入第_次入院病史采集、体检：经管医师值班医师 进修医师联络人电话与患者关系态度：关心 不关心过于关心无人照顾病情简介：过敏药物或食物：无有：基手术外伤史：无个人特殊嗜好：无有：有：本家族遗传及传染病史:无有：大小便：正常异常：情意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它况.体格检杳：TPRBP体重阳性体征：无有：评重要的辅助检查：无有:估特殊的阴性体征：无有：中(一:望诊：医望神有神萎靡倦怠烦躁 恍惚其它：四面色红润两颧潮红苍白萎黄 晦暗 青紫 其它：诊形态正常步履艰
2、难步履蹒跚半身不遂踡卧 不得平卧其情它：况形体正常肥胖消瘦其它：评情志开朗忧虑易怒恐惧 悲观 思虑其它：估皮肤色泽：正常黄染红斑 紫绀 潮红 干燥 甲错 其他完整性:完整丘疹瘀斑/紫癜 破溃 痈疖 水肿 其它呼吸均匀喘息气短气息衰微 气粗声重其它：咳嗽无有（咳嗽痰多咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 口其他)咳痰无有（痰量：，痰黄痰白粘稠稀薄不爽其它：)舌苔薄白溥黄黄苔白苔 腻腐 白腻 黄腻黑苔 花剥少苔无苔其它：舌质淡红淡白红绛青紫 舌边尖红齿痕 裂纹 胖大瘦小 其它：（二）闻诊：声音：正常 声无力或重浊 气味：（三）寒热：无 问诊： 正常汗：正常 感知： 口渴：听力：睡眠：疼痛不渴正常
3、正常音哑 失音 谵语 呃逆 呻吟 语音低微 喘息气粗 咳:其他：有：臭腥臭 :其他:恶寒无汗瘙痒发热有汗麻木潮热 状热 其他:自汗 盗汗部位： 口渴欲饮 渴不欲饮 其它 下降耳聋（右 左）视力： 难入眠 夜梦多 易醒 大汗 其他：性质：正常早醒下降 失明（右 左）其它：饮食：食欲：钦食如常 纳呆 其它：饥不欲食 食后作胀多食善饥厌油腻口大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造痿口小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁口其它：经产：胎产人流自然流产月经：白带：（四）切诊：迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代辅助用药脉：正常其它：浮沉风心脑血管：无有：险呼吸系统：无有：因消化系统：无有
4、：素神经系统：无有：评其他：无有:估不良后果及预后:患者及家属注意事项:诊疗计划：:评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理收治 转院三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名凤庆县中医医院住院病人再评估表科室 床号 姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：否是 原因：02.病 情 变 化 时 评 估患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检杳：TPRBP体重舌脉象：阳性体征:无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：观察病情：及时不及时原因危急值处理：及时不及时原因调整治疗方案：
5、正确不正确理由上级医师查看病人：及时不及时原因执行医嘱：及时不及时 原因输血：及时不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好 对心理不稳定患者进行心理干预：是欠佳 没有沟通 无法沟通 其它否原因：会诊：否是 会诊科室（院内、院外）转科：否是转科、转院评估等级： 一般 病重 病危 护理等级：特级 一级 二级 三级 评估医师签名上级医师签名评估时间出出院时患者情况：意识状态：清楚 自主能力：正常 . 体格检杳：T嗜睡全瘫P烦躁截瘫R昏迷偏瘫BP其它其它体重院阳性体征：无有：刖评重要的辅助检查：无有:估特殊的阴性体征：无有:出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断：痊愈好转转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属父代:是否原因评估医师签名上级医师签名 评估时间
