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1、 *采空区治理工程施工阶段监理基本表式*产业创新示范园区二一二年十月编制与使用说明1、编制说明：为了规范工程监理过程、准确地填写附表中的审查意见，我们根据国家、行业有关规定的要求，结合我公司的实践总结出如何填写规范附表中审查意见的建议标准用语，制定了适合于*产业创新示范园区*项目采空区治理工程施工阶段监理基本表式及填表说明，望遵照执行，并在实践中不断修改完善。2、使用说明：本监理表式共分四大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表（综合共用类表）：1）工程名称：以施工图设计文件名为准；2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求盖公司章外，所有需要盖公章的，
2、一律盖项目部章；3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见采用手写方式；4）所有姓名、日期的签署采用手写方式；5）项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样，附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部章；6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求尽量在开工前确定；7）在工程建设中，项目监理部应指导各参建单位正确使用表式，并负责对本表式进行解释，如参建单位对表式有合理的意见和建议，应反馈公司管理保证部，以便改进实施，表式的运转情况将作为公司考核项目监理部工作的一项重要内容。附：
3、目录表式监 理 表 式 目 录A类表施工承包单位用表A1 施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表A2 原材料、半成品、加工配制件报验单(含审查意见)及取样见证单A3 主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表A4 施工管理人员资质报审表A5 特殊作业（工种）人员统计表A6 主要施工机械/工器具/安全用具报审表A7 大中型施工机械进场/出场申报表A8施工进度计划报审表A9主要材料、构配件及设备供货商资质报审表A10工程开工申请单A11复工申请单(代复工令)A12变更(延长)工期报批表A13小型设计变更审批单A14应急预案报审表A15试验（检测）单位资质报审表A16施工质量验收及评定项目划分
4、报审表A17设备缺陷通知单A18设备缺陷处理报验单A19工程质量报验单A20中间交工申请单A21整改（监理通知）回复单A22工程安全/质量事故报告单A23工程安全/质量事故处理方案报审表A24工程安全/质量事故处理结果报验表A25单位（项）工程竣工报验单(含审查意见)A26工程计量报审表B类表监理单位用表B1整改报验单B2工程暂停指令B3额外或紧急工程通知B4工程奖罚通知单B5检验批工程质量验收统计表B6工程验评记录统计表B7旁站监理记录表B8项目监理大事记B9工程试验记录汇总表B10单位工程竣工移交证书C类表综合共用类表C1 施工图会检记录C2 会议纪要C3 工程（作）联系单C4设计变更申请
5、单C5 索赔费用报审表C6 备忘录施工组织专业设计、施工方案（作业指导书）报审表 表号：A-1工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上 ，详细说明和图表见附件，请予审定。附件： 承包商： （技术主管部门盖章）项目/技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：（内容较多时可列附表）专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见：项目监理部（章）：总监理工程师： 年 月 日本表一式2份（承包商、监理工程师各1份），附送审稿1份，经审查修改后出版，正式方案交监理工程师2份（存档1份、专业监理工程师1份），送建设单位1份。原材料、半成品、加工配制件报验单表号：A-2-1工程名称： 编号：致 项目
6、监理部：下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。附件：1 材料出厂质量证明、出厂试验报告。2 监理单位现场取样见证单。3 材料复验试验报告。 承包商（盖章）：质检工程师（质检部门）： 年 月 日材 料 名 称材料产地/厂家材 料 规 格本批材料数量拟使 用部位复检试样来源取样地点、日期试验日期试验结果监理单位审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日注：本表一式3份，建设单位、监理单位、承包单位各1份。监理单位现场取样见证单
7、表号：A-2-2工程名称： 编号：试件/材料名称拟使用部位供 应 商生产厂家品 种规格、型号材质单编号委托单编号代表批量申请见证单位申请见证时间年 月 日 时 分申请人现场见证时间年 月 日 时 分见证人附录：本表1式2份，监理单位、承包/采购单位各1份主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表表号：A-3工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。附件：检验合格证（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日序号仪器、仪表检验设备名称规格型号编号检验单位检验日期检验结论监理单位验证意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年
8、月 日 本表一式3份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。施工管理人员资质报审表表号：A-4工程名称： 编号：致 项目监理部：现报上本项目部主要施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报附件：相关资格证件（复印件） 承包商（章）： 负责人： 年 月 日姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期 监理单位审查意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 年 月 日 本表一式3份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存1份。特殊作业（工种）人员统计表表号：A-5工程名称： 编号： 致 项目监理部：现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中 如有调整，将重新统计并上报。 承包商（章）： 负责人： 年 月 日序号姓 名工 种证件编号发证单位有效期本表一式4份，由承包单位填报，监理单位、承包单位各存1份。主要施工机械/工器具/安全用具报审表表号：A-6工程名称： 编号： 致 项目监理部：现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附：相关检验证明文件 承包商（章）： 负责人： 年 月 日器具名称编
