《乳腺穿刺活检术手术知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺穿刺活检术手术知情同意书（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、* HOSPITAL手术知情同意书姓名：*住院号：*姓名：*性别：女年龄：56岁住院号：*尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下 内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知 识，作出选择。疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 左侧乳腺癌 【拟行手术指征及禁忌症】肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供 指导和依据。无手术禁忌症。【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1. 保守观察存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。2. 切
2、除活检创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。 【建议拟行手术名称】粗针吸穿刺检查术 【手术目的】临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知 患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。【手术部位】胸部 【拟行手术日期】2020-1-31 【拒绝手术可能发生的后果】性质无法明确，影响治疗。 【患者自身存在高危因素】 。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材* HOSPITAL手术知情同意书姓名：*住院号：*自费 丁部分自费 丁超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）一、临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况： 1、出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。2、
3、麻醉药物过敏、麻醉意外3、难以预料的意外情况：心脑血管意外等。4、与常规肿物切除活检术比较，粗针吸诊断由于取材局限，有时不能反映肿 瘤的组织学全貌，造成针吸结果与手术切除标本的病理学检查结果不符，最终 诊断以术后石蜡病理诊断结果为准。5、其他：穿刺失败。二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的 病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。三、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。手术潜在风险和对策出血、感染等医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险
4、、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名：*术者签名：术者签名签名日期：2020年01月31日16:20患者知情选择* HOSPITAL手术知情同意书姓名：* 住院号：*1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的 相关问题。整。2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内 钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过 早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手 术取出或者更换内固定物。请在此项内容后单独签名：患方意见：我（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者签名 签名日期年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日时分
