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1、上海长江口“4.1”“盛泰”轮火灾事故检查报告一、事故简况及检查状况。（一）事故简况。2019年4月1日约0600时，上海长江轮船企业所属干货船“盛泰”轮在长江口绿华山南锚地东界限限邻近水域（概位：3045.4N/12238.3E）锚泊时发生生活区失火，事故造成“盛泰”轮生活区主甲板上一层（厨房、餐厅）大面积过分、二层医务室过分、其他处室因浓烟影响受损、三层（海员房间）稍微受损，船上2名海员死亡，无进水泄露，组成一般等级水上交通事故。（二）事故检查状况。事故发生后，吴淞海事局马上建立事故检查组，依法依规开展以下检查工作:咨询当事海员、检验受损部位、查察证书资料、核实载货信息等。共获取以下检查资
2、料：1. 有关海员咨询笔录共6份；2.“盛泰”轮船舶证书、航海日记等复印件1套；3.海员适任证书复印件各1套；4.船舶照片若干。二、事故船舶、海员、企业概略（一）船舶概略。船名：盛泰船舶种类：干货船国籍：中国船籍港：上海1IMO编号：9169304船舶呼号：BUNV总吨：4048净吨：1836载重吨：5000吨主机功率：2160马力总长：98.5米型宽：16.8米型深：7.8米建成日期：1997年05月25日船舶所有人：上海长江轮船企业船舶经营人：上海长江轮船企业船舶管理人：长航海运发展有限企业图1：“盛泰”轮全船照（二）船舶证书状况。“盛泰”轮法定证书齐备有效，持证状况见下表。证书名称签发机
3、构签发时间有效期国际防备生活污水污染证书中国船级社2018-05-182022-04-19国际防污底系统证书中国船级社2018-05-182022-04-19国际防备油污证书中国船级社2018-05-182022-04-19国际防备空气污染证书中国船级社2019-01-072022-04-192国际载重线证书中国船级社2018-05-182022-04-19切合证明中国海事局2015-12-222021-01-19国际吨位证书中国船级社2018-05-18安全管理证书中国船级社2016-03-042021-03-08船舶最低安全配员证书上海海事局2017-04-212022-04-20入级证书
4、中国船级社2018-09-072022-04-19货船结构安全证书中国船级社2018-05-182022-04-19货船设备安全证书中国船级社2018-05-182022-04-19货船无线电安全证书中国船级社2018-05-182022-04-19表1：“盛泰”轮主要证书清单（三）海员状况。该轮本航次共有17名海员在船，均为中国籍，船舶最低安全配员证书要求13人，配员状况知足最低配员要求。事故发生时，大副1人在驾驶室值锚泊班，大厨在厨房准备当日的早饭，其他海员均在房间歇息。船长：中国籍，男，1972年11月6日出生，持上海海事局签发的无穷航区3000总吨及以上船舶船长证书，有效期至2021年
5、 3月24日。2018年8月14日在常熟上船任船长。大副：中国籍，男，1983年11月13日出生，持上海海事局签发的无穷航区3000总吨及以上船舶船长证书，有效期至2023年8月6日。2019年1月15日在常熟上船任大副。轮机长：中国籍，男，1967年5月14日出生，持上海海事局签发的无穷航区3000千瓦及以上船舶轮机长证书，有效期至2021年3月16日。2019年3月25日在常熟上船任轮机长。3大厨：中国籍，男，1969年5月24日出生，拥有上海市南湖职业学校核发的船上厨师培训合格证明，证明编号与身份证号码一致，2013年11月29日核发，长久有效。2018年1月30日在江苏靖江上船任厨师。
6、水手长，中国籍，男，1965年11月26日出生，湖北武汉人，李学峰在本举事故中因窒息死亡。水手，中国籍，男，1989年5月2日出生，湖北枣阳人，在本举事故中因窒息死亡。（四）船舶载货及航次状况。该轮于2019年3月29日1800时左右从南通开出，目的港韩国蔚山，装载舱盖板16块，合计464.3吨；开航时艏吃水2.3米，艉吃水3.8米。3月30日0745时，该轮在绿华山南锚地东界限限东侧约 0.1海里处锚泊避风。（五）经营和管理状况。1. 企业概略。该轮船舶所有人和经营人均为上海长江轮船企业，船舶管理人为上海长航海运发展有限企业。该企业建立于1997年，注册资本2000万人民币，2011年初次获
7、得国际航行船舶安全管理资质，现拥有中华人民共和国海事局于2015年12月22日签发的切合证明，有效期至2021年1月19日。当前共管理国际航行船舶6艘，总载重吨39492吨。上海长航海运发展有限企业下设海务部、机务部、操作部、职工部、系统办等五个部门，装备4总经理一名、副总经理两名（分别分管海务部和机务部、操作部和人员部）、指定人员一名（分管系统办），各部门依据岗位装备管理人员。2. 管理中存在的问题。1）管理企业在平时检查中多次发现“盛泰”轮火警报警关闭，也认识到其原由是因为厨房间使用油灶烹调时会触生气警报警装置误报警，但企业未惹起重视，仅要求海员翻开火警报警，没有从本源上解决火警报警装置误
8、报警。2）管理企业在平时检查中发现A级防火门被长久开启时，口头要求其封闭，没有相应的处罚举措，海员也仅在接受检查时搪塞了事，检查结束后仍旧恢复A级防火门的长开状态。3）海务部、机务部派员于2019年3月25日至29日在上海对“盛泰”轮进行了检查，发现但未记录本举事故中反应出的厨房间防火门长久开启、防火报警装置长久封闭等问题，有关操作程序也未对上述工作做明确要求。4）管理企业对海员特别是船长的岗前培训不可以依据系统文件履行。本举事故发生后，新换船长在上船任职两天后才补做相关培训记录，安全与防污染系统的履行流于纸面。（六）船舶安检状况。该轮近来一次安检于2018年10月11日在南通如皋进行，共查出
9、3项缺点，无影响航行安全的重要缺点。1救生圈及属具：船中救生圈无撇缆绳。缺点已纠正52污油、油污水采集设备：机舱主机燃油驳运泵集油槽有少许油。缺点已纠正3号灯、号型、声响信号、信号旗：左航行灯一盏不亮。缺点已纠正表2：“盛泰”轮安检状况三、事故水域天气、通航状况（一）气象水文状况。天气：晴日能见度：5海里风向：东南风力：3-4级潮汐：涨水流向：西北（二）通航环境状况。本举事故发生在长江口绿华山南锚地东南角邻近水域（概位：3045.4122N38.）3E，事发当时能见度优秀，锚地及其邻近水域锚泊船数目不多，密度不大，通航次序正常。图2：“盛泰”轮锚泊概位四、“盛泰轮”生活区舱室及海员住处散布状况
10、6主甲板一层：餐厅、厨房、冷库、洗衣间、空屋间主甲板二层：水手长、3名水手、2名机工、大厨（见图）主甲板三层：大副、二管轮、机工长、电工主甲板四层：轮机长、大管轮、二副、三管轮主甲板五层：船长、三副主甲板六层：驾驶台图3：生活区二层人员房间散布状况五、“盛泰”轮火警报警装置状况“盛泰”轮厨房间装有两处感烟探头，因探头敏感度较高，厨房间工作时常常触发全船报警。多次报警后，全船人员形成习惯做法：在厨房间开始工作的时间段（0500-0700早饭，0930-1045午饭，1530-1700晚饭），驾驶室值班人员封闭全船火警报警系统。有时驾驶室值班人员忘掉封闭火警报警系统，在收到厨房间7火警报警后，也以
11、为是误报警，不加查察马上封闭全船火警报警系统。六、“盛泰”轮厨房间状况（一）厨房间设备及工具状况。厨房间有两个明火灶头，经过手摇泵，将辅机日用油柜里的柴油抽到灶台下方的小油罐内，灶头点火后，配合电动气泵进行焚烧；还有电饭锅两个，电磁炉一个。两个明火灶头中有一个已破坏不用，在用的灶头因油嘴工况不稳固，有时会爆燃，前任三管轮曾帮助大厨进行油嘴洁净和修理。3月24日改换三管轮后，油嘴未维修过。4月1日事故发生时，灶头上正在用大火蒸发糕。灶头正对面墙面原为不锈钢材质，墙面上产生油垢后，海员不对其除油垢洁净，而在油垢上涂油漆，保持外观雅观，久而久之，墙面上聚积起很厚的油垢油漆混淆涂层。4月1日事故发生时，厨房间灶头邻近搁置以下物件：1.四个塑料容器（5升油壶从中间剪开后，保存下半部分），容器内装有盐糖味精等调味料；2.容器下方垫有干的抹布；3.两个不锈钢盆内装满食用油。8图4：厨房间失火后物件陈设图（二）厨房间及其邻近的防火门状况。厨房间有两扇A级防火门均带有自闭器，为了出入厨房间方便，大厨用方木卡住门的上方，使防火门保持常开状态；厨房另有两扇舷窗，也处于常开状态。厨房朝向船尾方向是洗衣间，洗衣间通往船尾外面的A级防火门也保持常开状态。七、事故经过2019年3月29日1800时，“盛泰”轮从南通装载16块舱盖板（7块装在甲板上，8块装在
