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1、2023年PICU患儿营养评价及肠内营养实施摘要危重症患儿多处于严重应激状态，易出现营养不良，导致机体对疾病的抵抗力和修复力下降，从而加重患儿病情。在最初多脏器功能的支持治疗后,尽早考虑开始实施合理的营养支持以改善其代谢状态、补充代谢所需，可改善患儿的营养状态，有利于疾病的恢复及预后。肠内营养因符合胃肠道生理并可改善胃肠道黏膜屏障功能而受到重视。危重疾病状态下机体常处于应激及高代谢状态，加之患儿处于生长发育阶段，基础代谢率高，营养需求增加，但因患儿病情危重、血流动力学不稳定、消化道出血、严重感染等病情限制，以及液体限制或喂养不耐受等问题常导致住院期间营养供应不足，可造成或加重营养不良1。据报道
2、危重症儿童营养不良发病率约20%60%2-4,也有研究表明，营养不良与患儿呼吸机使用时间和住院时间延长、住院费用增多、并发症增加、感染发生率及病死率增加相关5-6。肠内营养(enteralnutrition,EN)是PICU患儿营养支持治疗的重要方式，合理的营养支持治疗不仅能够改善机体的营养状况，还能调节应激状态下的免疫、炎症、高分解代谢和内分泌状态7-8,促进疾病转归，改善临床结局并保障儿童生长发育。1 PICU患儿营养评价1.1 营养评价Picu患儿营养治疗的目标包括准确评估营养需求，预防喂养不足和过度喂养,启动早期肠内营养(earlyenteralnutrition,EEN)支持和监测能
3、量和蛋白质失衡6。人体测量学检查和生化测试已被用于对PICU患儿营养状况进行评价。据报道，体重低于预期体重80%的PlCU患儿发生多器官功能衰竭和死亡的风险增加8-9。陈阳等3研究表明，对危重症患儿入PICU时进行营养风险筛查发现72.5%存在高营养风险，27.5%为中度营养风险。姚德贞和王丽杰山研究表明,70.7%的PICU患儿具有营养风险，其中患有呼吸及心血管系统疾病的患儿营养风险发生率更高，具有营养风险的患儿住院时间更久。2017版美国肠外肠内营养学会(AmeriCanSocietyofParenteralandEnteralNUtrition)发布的危重症患儿营养指南推荐所有患儿在进入
4、PICU24-48h内应进行营养风险评估10,中国2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南口1建议重症患儿应进行营养风险筛查，可使用PYMS(PediatricYorkhillMalmurtrionSeore)量表，也可使用STRONGkid(ScreeningToolRiskonNutritionalStatusandGrowth)或STAMP(ScreeningToolfortheAsessmentofMaalnutritioninPeditriCS)量表。营养状况是使用人体测量参数的Z分数(基于世界卫生组织儿童生长标准的标准差分数)来确定的，如年龄、体长或身高别体重6。根据世界卫生组织
5、儿童生长标准，对患儿营养状况进行评价可采用以下参数：年龄别身高(height-for-age,HAZ)、5岁患儿计算身高别体重(Weight-for-height,WHZ)、5岁患儿计算年龄别体质量指数(bodymassindex-for-age,BAZ)o依据美国肠外肠内营养学会制定的营养不良分级标准口2:WHZ/BAZ值-1-1.9时为轻度营养不良，-2-2.9为中度营养不良，-3为重度营养不良。目前有很多软件可以进行营养风险筛查及评估，如WHOAnthm和WHOAnthmPlus软件。开展营养风险筛查及评估有利于及早发现高营养风险患儿，并依据营养风险为其制订个体化的营养管理和干预方案，从
6、而提高机体营养水平，促进患儿康复。1.2 危重患儿能量需求测定方法的选择评估危重患儿能量需求的基本方法有间接测热法(indirectcalorimetry,IC)和预测公式计算两种。IC为目前公认的确定危重患儿能量需求的金标准，但在测定对象、测定过程、测定条件上存在诸多限制，临床使用率不高口3-14。SChofieId15公式是基于大样本量研究建立起来的，综合考虑年龄、性别、体重和身高对能量需求的影响，已被众多研究证实能较好评估儿童的静息能量消耗,是与IC测定值差异最小的预测公式13,16,在临床上广泛应用。因此，对PICU患儿进行能量评估，有条件时推荐采用IC测定静息能量消耗;若无条件可选用
7、Schofield公式。当然,也存在不同疾病对热量的需求与预测公式不符的情况，可参照能量评估结果进行热量需求调整。2营养干预与ENEN是指经口服或管饲途径，经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的一种营养支持治疗方式。重症患儿因应激刺激17、肠道炎性反应18、腹部手术打击19等因素的影响而发生胃肠功能障碍，胃肠黏膜屏障功能更是十分依赖EN的维护。EN与人体胃肠道的生理相符，可促进胃肠道消化酶、溶菌酶等构成肠黏膜化学屏障物质的分泌口3z20-21o屏障功能对防止胃肠内的细菌、毒素移位具有关键性的作用，从而维护内环境的稳定，防止感染和炎性反应的加重。因此，对重症患儿积极实施EN对维护肠屏障
8、功能、改善临床预后具有重要的意义。2.1 EN时机的选择中国2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南11推荐只要胃肠道可以利用,尽早开始EN,EEN对降低病死率有益。EEN是指对不能进食的危重症患者在入院或手术后2448h内给予EN21-22o一项新加坡单中心病例对照研究，回顾性收集5年间PICU中急性呼吸窘迫综合征患儿107例，观察能量或蛋白摄入对病死率的影响，结果显示，早期EN组较晚期EN组病死率下降达66%(RR=O.34,95%Q0.170.65)23.研究证实了EEN与临床结局改善的相关性，如入住PICU48h内通过EN提供目标能量的25%以上，与患儿30d和60d病死率降低密切相
9、关24。总体来讲，EEN可滋养肠道,有利于巩固肠黏膜屏障,预防小肠绒毛萎缩，减少肠道菌群移位，同时可防止胆汁淤积，降低胆道系统感染风险，为机体提供部分代谢底物25。但EEN应避免过度喂养，过量EEN可能增加代谢负担,加重代谢紊乱和器官功能损害。2017年欧洲危重病学会指出：在危重病早期阶段低热卡EEN可能是安全的26。所以EEN所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。2.2 EN途径的选择口服：对可能或已经存在营养不良的患儿，如果正常饮食无法满足每日的营养需求，可在自主饮食基础上添加经口营养补充剂，增加其氮源及能量摄入。鼻胃管：是最常用的EN管饲途径，主要适用于胃肠道功
10、能完整、短期内行EN且胃肠道无梗阻者。可避免要素配方奶味道欠佳影响食欲。鼻肠管：主要适用于肠道功能基本正常但胃功能受损、有严重胃食管反流、胃瘫及高误吸风险的患者。管饲方式：包括间断输注、持续输注。具体方式的选择取决于患儿的原发病、病情严重程度、胃容量及排空能力等综合因素。中国2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南11和2022年中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识27-28都推荐对于管饲的危重患儿应选择持续喂养，这样更容易实现目标能量，且耐受良好，但不减少误吸或呼吸机相关肺炎的发生。胃肠造口：胃造屡适用于口咽部疾病进食困难者、食管或贲门病变无法治愈或其他需要长期EN的患儿。2022年中国
11、急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识27推荐胃造瘦适应证：(1)中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍;(2)口腔及食管疾病导致的吞咽障碍；(3)虽然吞咽功能正常，但其他疾病导致摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合征、神经性厌食、骨髓移植等；(4)易发生营养风险的慢性疾病，如囊性纤维化、先天性心脏病等。而胃造屡空肠置管，适用于存在胃造屡适应证且存在严重胃食管反流或胃十二指肠动力障碍性疾病的患儿。2.3 危重患儿胃肠功能评估目前危重症患者的胃肠功能损伤评价缺乏公认的评分，2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组推荐使用急性胃肠损伤(acutegastrointestinalfunctioninjury,A
12、GI)分级标准评价危重症患者胃肠功能损伤28,若AGlI-In级，应积极启动EN,若AGIIV级应暂缓ENo危重症患儿可借鉴此评估标准。还可通过腹部症状、胃残余量、腹部超声、生物标志物等方法进行评估。EN在维持危重患儿肠黏膜屏障、调节免疫功能和保护器官功能等方面具有重要意义，所以如果肠道有一定功能且血流动力学稳定应尽早给予ENo如果仅有一段肠道有功能应选择合适的配方建立恰当的EN途径，利用这段有功能的肠段进行营养支持。2.4 营养管理对于重症患儿，EN是一把双刃剑，恰当的EN可促进胃肠功能恢复和代谢状况的改善，不合理的EN则可加重胃肠功能障碍和代谢负荷。所以在营养支持过程中EN的管理非常重要。
13、首先对入住PICU的患儿进行营养风险筛查及评估，根据结果制定个体化营养支持方案，EN实施过程中遵循渐进式、阶段式、交叉式推进的原则，监测患儿胃肠道对EN的耐受性和消化吸收能力，以及机体的各项营养指标，并结合患儿的病情，指导重症患儿的营养管理。2.4.1 推荐建立营养支持团队国内外多项研究显示，成立包括营养师在内的多学科合作营养支持小组,制定EN流程及方案,对医护人员进行培训I,能够正确给予患儿营养支持，减少EN支持过程中多种因素的干扰，减少不合理的营养中断，有助于患儿提高每日能量摄入，尽早达到目标能量，改善临床结局24,29-30。2.4.2 提高蛋白质利用率危重症患儿的蛋白质需求量高于健康儿
14、童31。疾病的分解代谢作用导致负氮平衡和瘦体重的损失。根据指南26增加蛋白质摄入不能逆转蛋白质分解，但可以通过增强蛋白质合成来改善氮平衡。近期对危重患儿蛋白质补充试验表明,只有达到至少57kcal(kgd)能量和1.5g(kgd)蛋白质的患儿才能实现正氮平衡26o新生儿和儿童在大手术后的代谢应激反应比成年人更短，并且早产儿在急性疾病后表现出比足月儿更早的合成代谢恢复26。因此在术后早期，PlCU患儿给予6470kcal(kgd)的能量,2.5g(kgd)蛋白质、12g(kgd)的脂肪和10g(kgd)碳水化合物27有助于维持正氮平衡。目前可用肠道氨基酸溶液为危重患儿提供蛋白质供应32o蛋白质合
15、成速率取决于一种或多种必需氨基酸或条件性必需氨基酸的充足可用性，但最佳氨基酸组成目前尚在研究中。在此之前，营养治疗的目标是确保足够的蛋白质和能量摄入，以保持正氮平衡，从而改善瘦体重的损失。2.4.3 确定适宜的脂肪摄入基于指南26,脂肪酸是能量的集中来源，也是调节炎症、血小板聚集和组织修复的重要底物。对PICU患儿研究表明，脂肪酸被用作主要能量来源33,而脂肪的利用取决于葡萄糖供应。如果葡萄糖的提供量高于氧化的上限阈值，过量的葡萄糖将被诱导形成脂肪。在肠外营养支持过程中降低糖脂比已被证明可以促进脂肪利用和减少脂质过氧化26,34。Abdelhamid等35对29例机械通气危重症患者，经鼻十二指
16、肠喂养，接受EN治疗，并与16名健康受试者进行对照。该试验以13CO2的累积丰度来评估脂肪吸收能力，结果显示，重症患者的脂肪吸收能力(22.6%)显著低于健康受试者(40.7%)(P=0.018)o2013年发表在CriticalCare上的一项纳入563例重症患者的研究显示，50%以上的重症患者均存在胰腺外分泌功能不全，影响蛋白质和脂肪的消化吸收36。高脂配方中含有更多的长链脂肪酸，长链脂肪酸需要肉毒碱参与才能主动转运至线粒体进行B-氧化，同时增加了能耗；而重症患者的肉毒碱水平普遍很低，所以给予高脂配方会加重患者的脂肪代谢负担。如前所述，适宜的脂肪摄入可基于指南26,对危重患儿至关重要。在患儿住院期间，充足的营养供应也会因碳水化合物和脂质不耐受而变得复杂，这
