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1、附件1河南省高校工程技术研究中心建设申 请 书书中心名称：技术领域：依托单位： 中心负责人：联系电话：申报日期：联系电话：申请日期： （公章） E-mail： 邮政编码: 河 南 省省 教 育 厅厅二七年年 填 表 说 明1申报单单位应根根据申报报表的要要求认真真填写，并并打印出出完整申申报书，每每份需加加盖印章章。申报报单位及及申报工工程技术术研究中中心名称称必须填填写全称称；2本申报报书填好好后与可可行性报报告及相相关附（表表）件资资料统一一装订，一一式十份份；3所有资资料一律律按A44标准大大小提供供（原件件除外），正正反双面面打印，内内文字体体统一使使用四号号宋体字字，另外外还需要要提
2、供一一式一份份申报报书及及可行行性论证证报告的的电子版版；4所有上上报资料料必须在在规定时时间内提提交到河河南省教教育厅科科研外事事处；5相关附附件：主要研研究课题题、成果果获奖资资料复印印件；重大研研发成果果及成果果转化、产产业化获获得效益益证明现有主主要装备备、仪器器清单；与企业业开展实实质性技技术合作作协议相关建建章建制制资料1依托单单位科技技工作基基本情况况学科建设情情况（220066年）重点学科总总数： 个国家级个博士点 个省级个硕士点个科技工作发发展情况况（20006年年）科技人力情情况正高职人具有博士学学位人数数 人副高职 人科技经费总总额度 万万元国家级项目目数项获奖总数项其中
3、：政府拨款 万万元国家自然科科学基金金项其中：国家家级奖项国家科技攻攻关项863计划划项省部级奖 项企事业委托托万元973计划划项重大高新技技术成果果产品及及工程化化技术成成果产品品获奖、应用用及效益益情况1、2、3、申请专利数数项科技论文总总数篇学术专著部其中：授权数项三大检索篇2申报组组建工程程中心基基本情况况中心名称联系人 办公电话E_maiil移动电话邮编组建方式 组建单位1.2.3.主要技术领域主要研发 方向工程中心面面积(平方米米)设备总值(万元)十万元以上上台件数数中心人才情情况职工总数人技术研究人人员总数数人平均年龄其中院士人其中高级职称人博士学位以以上人中级职称人硕士学位人初
4、级职称人学士学位人管理人员人大专学历人技术工人人中心负责人人姓名出生年月专 业毕业学校毕业时间职 称最后学位入选“人才才支持计计划”情况（国国家、省省、市）3工程中中心主要要学术带带头人及及科技工工作业绩绩情况4工程中中心组建建计划简简述简述拟组建建工程中中心的主主要技术术特点及及优势。组组建完成成时，在在研究开开发、成成果转化化、人才才培养、对对外交流流、社会会经济效效益、自自我发展展能力、组组织管理理所达到到的目标标。(要要求12200内内字)5投资估估算与资资金筹措措计划总投资资 万元已完成投入入 万元元拟新增投入合计万元其中：设备备投入万元场地投入万元运行费用投投入万元研究费用投投入万元投入来源及到位情况类 别经 费到位情况依托单位投投入万元银行贷款万元科技经费投投入万元政府其它资资助万元其 他万元年度投资计划年 度投入经费用 途来 源第一年度万元第二年度万元第三年度万元科技经费投入用途 按经费费使用情情况选择择不超过过三种填填入空格格 1.购购置设备备 22.改善善场地3.运行费费用 4.研研究课题题 5.其他依托单位意见负责人签字字： （公公章） 年年 月月 日日专家评审意见签字： （公公章） 年年 月月 日日省教育厅意见 负责责人签字字： （公公章） 年 月月 日1
