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1、下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识 首都医科大学附属北京同仁医院 作者：杨进刚 下肢动脉疾病可有多种急性和慢性临床表现。下肢动脉疾病患者截肢和死亡的风险增加，生活质量下降。同时，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者同时也可能存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。已有研究表明，识别下肢动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后。一、下肢动脉疾病的病因和流行病学 下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。吸烟
2、、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合征或先天异常。 下肢动脉疾病的发病率取决于研究人群的年龄、动脉粥样硬化的危险因素以及伴随的其他动脉粥样硬化性疾病情况（如冠心病和脑血管病等）。调查下肢动脉疾病的发病率常用的方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率、脉搏检查和踝臂指数（ABI）等。根据间歇性跛行估测下肢动脉疾病的发生率不敏感，低估了下肢动脉疾病的发生率。在3044岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率为6/万人，女性为3 /万人。在6574岁年龄段，男性间歇性跛行的年发
3、生率升高到61 /万人，女性升高到54/万人。根据病史和体格检查对于检测下肢动脉疾病敏感性同样较低。仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢动脉疾病可高估其发生率2倍。使用ABI较使用问卷调查可使下肢动脉疾病的检出率增加27倍。以客观的无创检测方法ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下的人群中为5%，6069岁的人群中为510%左右，大于70岁的人群中为20%左右。年龄70岁或年龄在5069岁有吸烟和/或糖尿病史的患者中。下肢动脉疾病的患病率为29%。 在中国，年龄在50岁以上的心血管高危人群中，四分之一存在下肢动脉疾病。北京60以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为五分之一。患下肢动脉的高危人群包
4、括：1年龄70岁； 2年龄在5069岁之间，有吸烟或糖尿病史；3年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史10年；4劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；5下肢脉搏检查异常；6确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。二、下肢动脉疾病患者的预后 多数下肢动脉疾病患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌梗死（MI）的危险增加20%60%，冠心病事件导致的死亡危险增加26倍。脑卒中的危险增加约40%。下肢动脉疾病患者的年死亡率为4%6%。与没有下肢动脉疾病的患者相比，下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动脉病变。一半以上的下肢动脉疾病患者至少有一支经造影证实的
5、冠状动脉病变。约12%25%的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血液动力学意义的颈动脉狭窄。另一方面，确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中，约1/3的男性与1/4的女性有下肢动脉疾病。下肢病变进展的情况取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性与是否及时。一般情况下，仅有跛行表现的患者症状长期保持稳定，并不恶化或改善。跛行不是预测截肢危险的有效指标。ABI减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺血性溃疡。三、临床表现1无症状性下肢动脉疾病 大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。但既使如此，这些患者亦通常存在下肢功能不全或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加
6、。这些患者下肢症状常不典型，跛行症状较少见。 无论有无症状，下肢动脉疾病患者都有相似的危险因素，且绝大部分下肢动脉疾病患者有全身动脉粥样硬化，无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。目前的美国高血压及血脂治疗指南将所有的下肢动脉疾病患者归为高危组别，应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险，并达到相应的治疗目标。2间歇性跛行 跛行的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股动脉与腘动脉的闭塞性病变通
7、常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。3严重肢体缺血（CLI） 严重的肢体缺血是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。CLI患者通常表现为肢体静息痛，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻。典型的CLI患者通常需要麻醉药止痛；疼痛常常致患者睡眠紊乱，通常不能行走，严重影响了患者的活动。严重CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。一些同时有糖尿病和CLI的患者表现出严重的CLI与组织坏死，但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。4急性肢体缺血 无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。缺
8、血早期皮肤苍白，但随时间推移皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。有些患者有麻木或感觉异常，而糖尿病患者可能没有这种感觉异常。在急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体处于缺失危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着组织缺失。四、辅助检查方法 血管疾病的患者应用无创血管诊断技术（如ABI、趾臂指数、节段压力测量、双功超声和运动试验）可以得出准确的诊断。肢体的计算机断层扫描血管造影（CTA）和核磁共振血管
9、显像（MRA）以及选择性有创主动脉和下肢血管造影技术可得到清晰的影像学资料。1. 踝臂指数（1）静息ABI 如前所述，间歇性跛行是下肢动脉疾病患者最常见的症状。但采用患者访谈的方式定义下肢动脉疾病的症状既不敏感，重复性亦差。而在流行病学调查和临床工作中，测量ABI可为诊断下肢动脉疾病提供客观的标准。ABI的测量方法是，患者仰卧休息10min后，测量的足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩压之比。与下肢血管造影的比较研究证实，将ABI阈值定义在0.90时，ABI的阳性预测率为90%，阴性预测率为99%，总的准确率为98%。 ABI0.50表明在随后的6.5年随访期间，进展为严重的下肢
10、缺血的可能性较小。相反，ABI1.3），或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可以通过测定趾收缩压和趾臂指数（TBI）进行下肢动脉疾病的诊断，TBI0.7即可诊断下肢动脉疾病。因为趾动脉通常不涉及近端弹性动脉的钙质沉着，因此在这些患者，测量趾血压是一种敏感的诊断方法。测量时需要在大脚趾或第二脚趾的近端放置一个小咬合袖带，用一种体积描记检测装置测定趾搏动的变化（代表收缩灌注压）。2. 运动试验 运动试验测定用于下列情况：（1）诊断静息ABI值正常的下肢动脉疾病患者；（2）客观记录下肢动脉疾病伴跛行患者的症状受限程度；（3）客观评定治疗跛行的措施引起的功能改善；（4）在有劳力性下肢症状的患者，鉴别跛行
11、和假性跛行；（5）在跛行患者开始正式的运动训练计划前，提供能证实运动安全的客观证据并使运动治疗措施个体化。 采用平板运动试验可获得因跛行而使下肢功能受限的客观证据，也能评价治疗效果。为保证测定无痛步行距离和最大步行距离的可重复性，应使用固定或分级的马达驱动的标准平板运动方案。接受下肢运动训练的跛行患者应进行平板运动试验确定肢体的功能情况、评价非血管性运动的耐受性并证实运动的安全性。评价老年患者或不能完成运动试验患者的跛行对功能的影响和对治疗的反应，可采用6分钟步行试验。 平板运动试验应记录下肢症状出现的时间、症状偏向于身体的哪一侧、涉及的特定肌肉、伴发的冠状动脉缺血症状以及总的运动时间。评价下
12、肢动脉疾病不需要进行连续心电图监测，但连续心电图监测仍能在许多患者提供关于可诱发心肌缺血的诊断信息。 静息和运动后即刻测量踝部血压和ABI能对动脉狭窄的动力学功能分级提供客观依据。在血管病变引起跛行的患者，运动后踝部血压或ABI降低。对于脊椎狭窄（或其他非动脉疾病造成的功能受限）引起的假性跛行的患者，尽管有提示跛行的使运动受限的症状出现，但其运动后ABI值正常。（3）ABI检测的适用人群包括：1对下肢动脉疾病的高危人群建议测量静息ABI。若ABI正常，推荐至少5年测定一次。当ABI的变化值大于0.15时认为出现了显著变化。2间歇性跛行的患者应测量ABI，若静息ABI正常，应测量运动后的ABI。
13、3已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双下肢ABI，确定ABI的基线值。4已接受下肢动脉血管成形术的患者应定期测量静息ABI，必要时测量运动后的ABI。5临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄）进行TBI检查确定下肢动脉疾病的诊断。6结合测定平板运动试验在运动前和运动后的ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行（假性跛行）。2节段压力测定 节段压力测定指在肢体不同水平上放置袖带测量动脉压。多数情况下，血压袖带放在大腿上部、大腿下部、小腿上部和踝上方的小腿下部。和ABI类似，测得的下肢收缩压也可以和上臂动脉压比较。和ABI相比，节段压力
14、分析能准确判断患者动脉狭窄的位置。3. 双功超声 肢体双功超声可用于判断下肢动脉疾病的解剖位置和狭窄程度。双功超声在评价动脉瘤、动脉夹层、腘动脉筋膜室综合征、囊状淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的软组织肿块方面有广泛的临床用途。诊断狭窄的定量标准是根据收缩期血流度峰值、狭窄处或狭窄远侧与邻近狭窄上游收缩期血流速度的峰值比、有无湍流和动脉搏动。双功超声诊断髂动脉到腘动脉的50%腔径狭窄的敏感性和特异性大约都是90%95%。其准确性依赖于检查能否完全显示出血管。如果肠积气或扭曲遮盖了髂动脉，检查的准确性就会减低。致密的钙化也能遮盖血流，尤其在流速慢时。如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄，检测下游狭窄的敏感性较低，大约为60%65%，可能是因为血液流速慢和有侧支血管。 双功超声可用于治疗前决策的制定。该检查预测一名患者的解剖是否适合进行血管成形术的准确率为84%94%。双功超声可以代替动脉造影用于腹股沟下旁路移植时选择最合适的胫部的血管进行远端吻合。4. 计算机断层扫描血管成像（CTA）
