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1、经皮肾镜取石术(PCNL)应用之管见 93K10B 纪全松 指导教师：王世伟教授关键词：肾结石、经皮肾镜、超声碎石摘要随着输尿管肾镜技术的发展，泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗。微创经皮肾穿刺术（PCNL）是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为治疗上尿路结石的现代手术方法。Key words: kidney stones, kidney percutaneous endoscopic ultrasonic lithotripsyAbstract ureterorenoscopy with the technol
2、ogy, urinary tract stones from the traditional open surgery to minimally invasive endoscopic treatment technology. Minimally invasive percutaneous renal puncture (PCNL) from the skin back to the kidney collection system to access the treatment of kidney stones upper approach with ureteroscopy and ex
3、tracorporeal shock wave lithotripsy has become a common treatment for urinary tract stones of modern Surgical methods：腎結石、腎臓経皮内視鏡超音波砕石術要約尿管腎臓開発共、尿産生技術処置作成従来開外科変更石造御馳走。皮腎臓穿刺方法(PCNL)御馳走腎臓後、尿管上部石方法皮剥、尿管技術生体外衝撃波砕石術処置一緒尿道石現代外科方法作成腎臓一定確立。经皮肾镜肾结石超声气压弹道碎石术是治疗肾结石的一项微创新技术,该项手术具有损伤小恢复快术后并发症少碎石效力强的优点，并在碎石的同时利用负
4、压吸引的原理将击碎后的石头清除,减少以往单纯弹道碎石术后排石困难残石残留以及排石过程中损伤输尿管黏膜的现象，适用于直径2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石，可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。临床资料试验组1 本组13例，均为男性，年龄1463岁。其中前尿道结石4例，后尿道结石9例，结石大小(1.0 cm1.5 cm)(1.8 cm2.0 cm)，其中3例为原输尿管下段结石下移所致，2例为阴性结石。结石嵌顿时间为13 d。3例后尿道结石患者曾用尿道探子将结石推回膀胱行ESWL治疗2次，未能奏效；1例前尿道结石既往曾在外院行尿道切开取石术4次。试验组2本组患者16例，男4例，女12例，年龄2476
5、岁，平均48.5岁，其中单侧肾鹿角型结石5例，单侧肾结石8例，双侧肾结石1例，肾结石伴输尿管结石2例。入院后行B超、CT检查、静脉尿路造影了解肾盏结构和结石部位，排除禁忌证（全身功能不能耐受者、有出血倾向者等），手术时间一般在120min左右，结石基本取出，无并发症。 试验组3本组38例患者均期成功建立皮肾通道，其中35例期碎石清石，3例因结石巨大而分期碎石清石。平均住院8(5-18)d；手术时间为(8723)min，结石处理时间为(5917)min；平均失血量为(8131)mL，全部患者不需要输血；碎石成功率为100%，期结石清除率为78.95%(30/38)，期结石清除率为84.21%(3
6、2/38)，6例术后辅助ESWL碎石，总结石清除率为92.11%(35/38)。术中1例因扩张过深致肾穿孔，未出现与碎石器相关的并发症。初步结论：经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石操作简单、安全可靠、疗效满意。手术方法简介：1 输尿管逆行置管 全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂，导管尾端接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。经皮肾镜2 建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用18G穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩
7、张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。3 体内碎石 采用瑞士EMS公司第三代气压弹道联合超声碎石清石系统，将气压弹道频率设定为8-12Hz，能量设为70%；超声能量设为70%，超声波脉冲比设为70%。全部患者均行气压弹道和超声联合碎石，但对体积较大、硬度较高的结石，则首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大块碎石，再联合使用弹道与超声两个系统,进一步将结石粉碎并清除；依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部无残留结石后，顺行置入F6双J管，退镜芯，置入F16肾造瘘管并退出镜鞘。4 术后处理 术后4-5d复查B超或KUB，显示无大
8、块结石残余后拔出肾造瘘管。若有残余结石2cm或结石位于下盏估计排石困难者，则行期经皮肾镜取石术处理，2cm的残留结石辅以体外冲击碎石(ESWL)治疗。术后4-6周拔除双J管。 5 出院指导 出院后1月内避免剧烈运动重体力劳动，避免四肢腰部同时伸直及突然下蹲起立动作，以防D-J管移位。多饮水，每天2 0002 500ml，加强内冲洗，防止尿盐沉淀致结石复发；定时排空膀胱，防止尿液逆流。术后34周来院拔除D-J管。根据结石成分调节饮食。冬春季节注意保暖，预防感冒。如出现腰痛发热严重血尿，及时来院就诊。关于经皮肾镜取石术的讨论优点 PCNL以其微创、成功率高和死亡率低逐渐取代开放手术而成为肾结石和输
9、尿管上段结石的主要治疗方法。可用于经皮肾镜碎石的液电碎石器和钬激光碎石器因产生热效应，在碎石的同时可致肾损伤出血或穿孔；气压弹道碎石器碎石效率高，无热效应，高效安全。但碎石后清除均需要依赖取石钳取出或自行排出。传统超声碎石器保留机械振动碎石，还可清除碎石。但因效能低而更多地应用于粉碎和清除软质结石如三磷酸盐结石，对硬质结石有时仅能钻进一个深孔而不能碎石。最近，为了实现体内高效碎石、满意清石及微创的临床目标，瑞士EMS公司推出了第三代气压弹道联合高效能超声碎石清石系统，将高效强力的气压弹道碎石系统、新型高能量超声碎石系统和负压吸附装置有机地结合在一起，特制的结合式手柄使直径3.3mm或3.8mm
10、中空超声探杆内能置入直径1.0mm气压弹道探杆，调整气压弹道探杆使其超出超声探杆末端约1.0mm，启动脚踏开关，即可使两个高效碎石系统同时碎石，负压吸附装置则吸出碎石经吸引管到结石收集器中。体外碎石试验和体内碎石观察证明联合碎石比气压弹道或超声单独碎石更有效，同时经皮肾镜下可简单轻松取石。在实际应用联合碎石中，我们发现控制好冲洗液流量及吸引负压，使超声探杆能通过负压集聚碎石，被两种碎石能量持续反复地作用，这可能是联合碎石产生高效协同碎石作用的关键之一。对体积较大、硬度较高的结石我们首先使用不易耗损的气压弹道碎石将结石击成较大块碎石，然后再联合超声碎石进一步碎石清石。结果表明，碎石成功率为100
11、%，期结石清除率为78.95%，期结石清除率为84.21%，术后辅助ESWL碎石，总结石清除率为92.11%，与国内外文献相似。 气压弹道联合高效能超声碎石清石的安全性已被证实，与碎石器相关的并发症仅仅是集尿系统表面的轻度侵蚀，在直视下谨慎操作不会导致肾穿孔或出血等并发症。本组亦未出现与碎石器相关的并发症，出现1例穿孔为扩张过深所致，当将过深的镜鞘退回肾盂后在谨慎控制灌洗液流量下碎石继续进行。该例在继续碎石过程中未出现明显的冲洗液外渗，术后亦未发生尿瘘，表明联合碎石的独特负压吸附功能有利于降低肾盂内压，减少冲洗液自穿孔渗出，确保碎石安全继续进行。风险肾结石合并脓肾采用PCNL治疗有导致感染扩散
12、的风险。为了降低风险，先留置肾造瘘管引流脓液，待感染控制，引流液转清后行期碎石。在PCNL对14例患者期使用超声负压吸附系统在肾盂无压或低压状态下清除脓液、脓栓，同时碎石清石，术后均未出现局部或全身感染，认为超声负压吸附系统在处理合并脓肾的肾结石具有独特优势。试验组3中有3例合并脓肾者，采用同样的方法也取得类似的疗效，虽然有1例术后出现高热，但经用抗菌素及对症等处理，高热很快得到控制。因此，我们认为具有独特负压吸附功能的联合碎石术可作为合并脓肾的肾结石的首选治疗方法。综上所述，经皮肾镜下应用气压弹道联合高效能超声碎石清石系统治疗肾结石，操作简单、安全可靠、疗效满意，值得临床推广应用。参考文献1 彩色多普勒超声诊断颈动脉体瘤6例分析2 经皮肾穿刺取石术中彩色多普勒超声引导的作用3 介入性超声在经皮肾镜取石术中的临床应用4 B超引导经皮肾镜取石术的初步体会5 经颅多普勒超声诊断脑血管狭窄与脑血管造影的对比分析 6 经皮肾镜肾结石超声气压弹道碎石术的护理7 微创经皮肾镜取石术的临床效果分析8 牙科超声影像的研究进展9 彩色多普勒超声诊断隐睾症的临床应用价值 10 经皮肾镜下肾造瘘气压弹道联合超声碎石术的护理配合11 输尿管镜下超声碎石术治疗尿道结石并尿潴留12 超声在微创碎石术后并发症诊断中的临床应用13 输尿管镜微创碎石术与ESWL治疗输尿管结石的临床分析 0810
