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1、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理及全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责
2、制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系医院医疗质量管理责任体系的组成为医院医疗质量与安全管理委员会及医务部质量与安全控制、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)医院医疗质量与安全管理委员主任委员：院长（第一责任人） 副主任委员：委 员： 1、其职责分述如下：（1）负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。（2）负责医疗质量管理和对医务人员进行
3、质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。（3）制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。（4）根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。（5）负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。（6）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。（7）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错
4、和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。（8）做好医疗服务质量分析，为医院决策提供参考。学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。（9）每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。（10）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，委员及医务部在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，医务部组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。2、医务部工作职责 （1）医务部接受医院医疗
5、质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室医疗环节质量，提出干预措施并向医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集各科室质量控制小组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 (二)科室医疗质量控制小组 急诊科 组长： 成员：手术室 组长： 成员：住院部 组长： 成员：门诊部 组长： 成员：医技科 组长： 成员：1、各科室医疗质量控制小组工作制度（1）科室主任为医
6、疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。（2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。（3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。（4）根据医院医疗质量考核奖惩办法对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。（5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防
7、止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。2、各科室医疗质量控制小组工作职责 （1）科室质量控制小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训。（2）负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录。（3）持续落实核心制度，常抓不懈。（4）按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正。（5）加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分
8、级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 三、医疗质量与安全管理内容 （一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制
9、度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务部、护理部、行政部、信息部等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员送药，有水服药，为病人导诊，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗
10、过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与
11、安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、放射科、门诊部、住院部、供应室等）的质量与安全管理。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好医院行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好
12、交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。 （8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。 （11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。 （12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方
13、差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 （三）终末医疗质量与安全管理：1、单病种与临床路径管理：（1） 种单病种、1个临床路径质量控制。 （2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。 2、质量指标管理:作为重点考核内容。四、医疗质量指标控制目标 （一）临床医疗 1、病床使用率90% 2、病床周转次数45次/年 3、平均住院日9天 4、入院病人三日确
14、诊率90% 5、择期手术患者术前平均住院日3天 6、入出院诊断符合率95%7、手术前后诊断符合率95%8、临床主要诊断、病理诊断符合率90% 9、急危重症抢救成功率85%10、疑难病症好转率90%11、清洁手术切口甲级愈合率97% 12、甲级病案率95%无丙级病案13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 15、院内急会诊到位时间10分钟 16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%17、麻醉死亡率0.02% 18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100% 19、法定传染病报告率100% 20、完成政
15、府指令性任务比例100% 21、手术安全核查率100% 22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23、输血适应证合格率90% 24、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。 25、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年 26、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 27、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 28、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 30、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 31、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 32、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊1、急救物品完好率100%2、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间48小时 （三
