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1、XXXX 医院病历姓名XXX科别外科床号住院号入院记录姓名XXX部别或单位XXXX性别男职业退休工人年龄76岁入院时间2013-01-0412 :50婚否已婚病史采取时间2013-01-0401:00民族汉族病史记录时间2013-01-0401:10籍 籍曰贯XXX临时地址无病史陈述者及可靠程度患者及家属可靠永久地址XXX主诉:突发右侧肢体活动障碍 4+小时现病史：缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，
2、未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断 为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重 无变化。过去史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史， 务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育 2 子 1 女，爱人及子女体健。家庭史： 家族中无其他疾病及遗传病史。体格检查体温：36.4 C 呼吸：20次/分 脉博：98次/分血压：161/98mmHg发育正常， 营养中等， 正立体型， 急性面容， 抬入病房， 意识清楚， 查体
3、合作。 全身无水肿， 无黄染、 出血点及色素沉着， 全身浅表淋巴结无肿大， 头颅大小正常， 毛发分布均匀， 眼裂正常大小， 两侧对称， 眼睑右侧下垂， 无水肿， 眼球活动自如， 角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0.3cm ，光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。 耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻 见专科情况。口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受 限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及 震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼
4、吸动度一致，无皮下气肿及 静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻 及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震 颤及心包摩擦感 , 心浊音界正常，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。腹平， 无胃肠型及胃肠蠕动波， 无腹壁静脉怒张腹软， 全腹无压痛， 无反跳痛， 未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。四肢检查详见外科情况。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不 受限，神经系统检查详见外科情况。专科检查：体温：36.4 C,呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压： 16
5、1/98mmHg ，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约 3mm ，等大同圆，对光反应尚 可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力 川级，右侧上下肢肌力正常； 右半身浅深感觉稍减退， 左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应， 右侧肢体 Hoffmann 征阴性， Babinski 征阴性， Kernig征阴性。化验及其它检查： 2013-01-04 璧山县人民医院头颅CT:脑萎缩。血常规：WBC5.6X10 9/L ， N71.8% ， L 17.9% ， RBC5.22X10 12/L ， HGB 154g/L ， PLT 117X10 9/L 。小便常规：
6、蛋白（ + ），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图： 心房纤颤。诊疗计划： 入院诊断：1、内科护理常规1、脑梗塞2 、二级护理2 、高血压3 、卧床休息4、低盐低脂饮食，控制血压5 、积极抗脑水肿，减低颅压6 、抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗7、加强护理，防治并发症医生签名：何绍华XXXX 医院病历姓名 XXX科别外科床号住院号病程记录2013-01-04首次病程记录患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04 入院。病史特点如下：1、患者老年男性，起病急，病程短，无外伤史，既往体健。2、主诉：突发右侧肢体活动障碍 4+小时3、 缘于4+小
7、时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活 动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊， 做头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来 我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。4、 入院查体：体温： 36.4 C，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg ，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜， 右上、下肢肌力川级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧 正常
8、。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffma nn征阴 性 ， Babinski 征阴性， Kernig 征阴性。5、辅助检查： 2013-01-04 璧山县人民医院 头颅 CT ：脑萎缩。血常规： WBC5.6X10 9/L ， N71.8% ，L 17.9% ， RBC5.22X10 12/L ，HGB 154g/L ，PLT 117X10 9/L 。小便常规：蛋白（ + ），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图： 心房纤颤。据上述特点分析： （初步）诊断考虑：1 、脑梗塞； 2、高血病；处理：卧床休息，低盐低脂饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营 养脑细胞、对
9、症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。医生签名：何绍华2013-01-05 08:40 肖绍全院长查房记录 患者入科后，肖绍全院长查房后认为，结合病史“突发右侧肢体活动障碍 4+小时”，及查体“体温：36.4 C,呼吸：20次/分，脉博：60次/分，血压：180/95 mmHg , 神清，口齿欠清晰， 两侧瞳孔直径约 3mm ，等大同圆， 对光反应尚可， 颈项无强直， 右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力川级，右侧上下肢 肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征 无反应，右侧肢体 Hoffmann 征阴性 ，Babinski 征阴性， Ker
10、nig 征阴性，辅助检查： 2013-01-04 璧山县人民医院头颅CT :脑萎缩。血常规：WBC5.6X10 9/L , N71.8%，L 17.9% ，RBC5.22X10 12/L，HGB 154g/L ，PLT 117X10 9/L 。小便常规： 蛋白（+ ），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。同意入院诊断及目前治疗方案。遵执医生签名：何绍华2013-01-06 09:00患者入院后第二天， 精神、食欲、睡眠稍差， 稍感头昏， 未诉恶心、 呕吐等症， 能自行排尿，体温：36.4 C,呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg,神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔
11、直径约 3mm ，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强 直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力川级，右侧上 下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病 理征无反应，右侧肢体 Hoffmann 征阴性 ， Babinski 征阴性， Kernig 征阴性。 双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息， 控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加 强护理，防治并发症。密切观察病情变化。医生签名：何绍华2013-01-0708:40患者入院后第三天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，咳嗽，未诉恶心
12、、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4 C,呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压：154/86mmHg ，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约 3mm ，等大同圆，对光反应 尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌 力川级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴 性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体 Hoffmann 征阴性 ， Babinski 征阴性，Kernig 征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，于今日复查头颅CT 继续控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、 营养脑细胞、 对症、 支持
13、等治疗， 加强护理， 防治并发症。 密切观察病情变化。医生签名：何绍华2013-01-09 08:30 患者入院后第五天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，复查头颅CT示：脑白质脱髓鞘改变。体温：36.4 C, 呼吸： 18 次/分，脉博： 70 次/ 分，血压： 135/86mmHg ，神清，口齿欠清晰，两 侧瞳孔直径约 3mm ，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变 浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力川级，右侧上下肢肌力正常；右半身 浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体 Hoffmann 征
14、阴性 ， Babinski 征阴性， Kernig 征阴性。双肺呼吸清，未闻及干 湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。继续卧床休息，继续控制血压，并予以 地塞米松冲击疗法，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发 症。密切观察病情变化。医生签名：何绍华 2013-01-1208:30患者入院后第八天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4 C,呼吸：18次/分，脉博：70次/分,血压： 135/86mmHg ，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约 3mm ，等大同圆，对 光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显
15、偏斜，右上、 下肢肌力川级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺 激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体 Hoffmann 征阴性 ， Babinski 征阴 性， Kernig 征阴性。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反 跳痛。继续卧床休息，复查心电图：心房纤颤。继续控制血压，停地塞米松冲击疗 法，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并 发症。密切观察病情变化。医生签名：何绍华 2013-01-15 08:30患者入院后第 11 天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：36.4 C,呼吸：18次/分，脉博：70次/分，血压： 135/86mmHg ，神清， 口齿欠清晰， 两侧瞳孔直径约 3mm ，等大同圆， 对光反应尚可， 颈项无强直， 右侧鼻唇沟明显变浅， 伸舌舌尖向右明显偏斜， 右上、
