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1、诊断学一、 发热：机体在致热源作用下引起体温调节中枢调定点上移，体温升高超过正常范围，称为发热。(体温调定点)（过热：不是由于致热源引起体温升高超过正常范围，它是由于体温调节中枢功能失常，解热药无效。体温 调定点）1、发热机制p16 致热源性发热 外源性致热源：1、各种微生物病原体及其产物如细菌病毒真菌支原体等；2、内源性致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素（作用体温调节中枢、使体温调定点上升，产热增多、散热减少）非致热源性发热：体温调节中枢直接受损； 引起产热过多的疾病； 引起散热减少的疾病2、发热的原因p17感染性发热：各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等非
2、感染性发热：无菌性坏死物质的吸收（术后、出血，肿瘤等）； 抗原-抗体反应（如风湿热、药物热）； 内分泌与代谢疾病（如甲亢）；体温调节中枢功能紊乱（如中暑）； 皮肤散热减少（广泛性皮炎、慢性心力衰竭）； 自主神经功能紊乱二、 正常人体温：一般为36-37左右。波动不超过1度 p16低热（37.3-38） 中等度热 (38.1-39) 高热(39.1-41) 超高热(41以上)三、 发热的类型 P18稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：又称败血症热型。体温常39以上，波动幅度大，24小时内波动
3、范围超过2 ，但都在正常水平以上。如败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。如布氏杆菌病。回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病、周期热。不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。四、 皮肤黏膜出血现象P21是因机
4、体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发生机制1、血管壁功能异常 2、血小板异常（减少、增多、功能异常） 3、凝血功能障碍 五、 肾源性水肿 P23水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由于多种因素引起的肾排泄水、钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。六、 咳嗽与咳痰 P24发病原因：1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺
5、泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽临床表现：区别是急性咳嗽还是慢性咳嗽 ：急性咳嗽3周 ，慢性咳嗽3周1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等 （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿3.咳嗽的音色：指咳
6、嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等4.痰液的性质和痰量：痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期 浆液性痰见于肺水肿脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征 黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴
7、病（包虫病） 粉红色泡沫痰是肺水肿的特征七、 咯血与呕血 P26呕血：是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出呕出、可为喷射状咯出血颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰八、 黄疸 p46：由于
8、血清中胆红素升高致使皮肤粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素（1.717.1umol/L）.胆红素在17.134.2umol/L不易察觉，称为隐形黄疸；超过34.2umol/L出现临床黄疸。非结合胆红素不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿中没有非结合胆红素。非结合胆红素在肝脏合成结合胆红素，在回肠末端和结肠处经细菌酶分解为尿胆原，大部分从粪便排出（粪胆原），小部分经肠道吸收回肝再转变为结合胆红素，又随胆汁入肠形成“胆红素的肝肠循环”。l 溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别三种黄疸实验室检查的区别 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB（总胆红素） 增加 增加 增加CB （结合胆红素） 增加
9、明显增加 CB/TB 30-40% 50-60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失肝功能 正常 损伤 可损伤 （下面的是具体的内容：）溶血性黄疸l 病因: 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血l 发病机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力l 临床表现黄疸：轻度，呈浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白
10、、乏力、头昏血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；CB/TB 30-40% ； 尿中结合胆红素定性试验阳性胆汁淤积性黄疸l 病因和分类肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致l 发病机制:机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成l 临床表现黄疸：暗黄色甚至黄绿色 心动过速 皮肤搔
11、痒 粪色浅甚至白陶土色 尿色深l 实验室检查：血清TB升高，以CB升高为主 CB/TB 50-60% 尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高九、 皮疹 p85皮疹是一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。皮疹的特点是大、小片粒红，有时会痒，有时不会痒。多为全身性疾病的表现之一，分为：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹十、 皮疹与出血点的区别：主要区别在于皮疹压之能褪色十一、 触诊的方法p73触诊：医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感触诊的内容：血管搏动、淋巴结、脏
12、器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度等。1浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查和评估2深部触诊法（deep palpation）主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况深部触诊法分为以下几种： 1.深部滑行触诊法 常用于腹腔深部包块和胃肠病变2.双手触诊法 用于肝脾肾和腹腔肿物的检查3.深压触诊法 阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等4.冲击触诊法 用于大量腹水时肝脾、腹腔包块难以触及者。十二、 淋巴结肿大病因及表现p90局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移全身性淋巴结肿大：感染性疾病、肺感染性疾病（结缔组织疾病、血液系统疾病）十三、 正常成人静息
13、状态下，呼吸为12-20次/分，呼吸与脉搏之比是1：4 p116呼吸节律p117潮式呼吸：由浅慢逐渐变深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。间停呼吸：又叫比奥呼吸，规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。多见于神经系统疾病抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸浅而快。端坐呼吸：又叫强迫坐位，是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。是心衰更为严重的表现十四、 肠（长）鸣音P174肠鸣音通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点。（1）在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4
14、5次，其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠检查者的经验来判断是否正常。（2）肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性肠胃炎、服泻药后或肠胃道大出血时。如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。（3）如持续听诊35分钟未听到肠鸣
