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1、死亡病例调查表优质资料(可以直接使用,可编辑 优质资料,欢迎下载)附件1 药品不良反应/事件死亡病例调查表(死亡病例报告表编码:)调查人: :单位: 调查时间:一、患者一般情况患者姓名:张亚正性别:男民族:汉年龄:64岁出生年月:1952.10体重: 86公斤身高:176cm病历号/门诊号:046245原患疾病:直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史:1)无2)肝病史 肾病史3)不详吸烟史: 1)无2)有3)不详饮酒史: 1)无2)有3)不详妊娠期: 1)无2)有3)不详过敏史:1)无2)有3)不详既往药品不良反应/事件:1)无2)有3)不详家族药品不良反应/事件:1)无 2)有 3)不详其他
2、重要信息:1)无2)有 3)不详二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量(途径、次剂量、日剂量)用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg2021-03-2214:58-14:59化疗并用药5%葡萄糖注射液H37 773山东齐都药业/9C16101606 6动脉灌注、100ml2021-03-2214:58-14:59稀释药品是否存在不合理用药:1)无2)滴速过快 浓度过高 配伍禁忌用药 联合禁忌用药超适应症用药超剂量用药过敏体质用药 具体表现:其他:静脉给药时,多组药品使用同一输液
3、器,是否使用中间液体间隔?1)无 2)不详3)有如果有,间隔液体名称:_ 间隔液体剂量:_ml加药注射器:一人一器一药一器 多人一器药品 注射用奥沙利铂 配液后放置时间: 1 分钟 小时 天说明:组别是指用药的组数,依次用数字编号,同一输液器内混合给药的多种药品组别相同(药品与稀释液、溶媒组别相同);药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间:2021年03月22日15时用注射液奥沙利铂 药过程中1分钟或 输液ml后发生持续时间:1分钟不良反应/事件发生情况(症状、体征、相关检查指标及治疗措施,以时间顺序记录有关
4、内容)患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述1组(填用药总组数)药品:第1组:注射液奥沙利铂 第2组:第3组: 第4组:第5组: 第6组:在 时分 第组用药(过程中 给药后)后发生不良反应/事件。上述需要说明的用药情况:不良反应/事件具体表现如下:症状体征: 寒战 发热 皮疹 瘙痒 黄疸 潮红 面色苍白 紫绀肢冷多汗 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难 恶心 呕吐 心悸 脉弱心脏停搏 烦躁 意识模糊 昏迷 少尿 无尿 血尿 尿色加深黑便 便血上述需说明的症状体征(如皮疹为重症大疱性皮疹)其他症状体征:相关检查:血压:体温: 心率: 呼吸频率:谷丙转氨酶:U/L总胆红素:Umol/L 直接胆红素:U
5、mol/L 血肌酐(Cr): Umol/L 血红蛋白:g/L 白细胞:/L其他检查指标:医生诊断:1. 过敏性休克 2. 直肠癌术后化疗后 3. 肝转移瘤介入后4.右肺转移瘤 5.纵膈及左肺门淋巴结转移 6.胆囊结石不良反应/事件发生后,立即停药(是 否),药品剩余0片 给予下述救治措施: 患者于介入治疗中行奥沙利铂灌注时,出现心慌、憋喘,考虑奥沙利铂过敏,立即给予地塞米松等药物,并予以吸氧,患者症状无改善,突发心跳停止,续之呼吸停止及意识丧失,即刻给予心肺复苏,胸外心脏按压、气管插管接呼吸机维持通气,多次给予心三联及呼吸二联等抢救药物,持续抢救约35分钟,患者心跳及呼吸未恢复,瞳孔散大。告知
6、患者家属,患者家属要求继续抢救,遂继续给予心肺复苏等抢救措施,持续抢救约6小时,患者仍未恢复自主呼吸及心跳,瞳孔散大固定,遂宣布临床死亡。经治疗,患者转归:死亡 其他_,相关症状体征及检查指标(参照上述症状体征及检查项目)为:直接死亡原因:呼吸循环功能衰竭死亡时间:2021年3月22日21:20是否尸体检验: 否 是 尸体解剖结论:转院治疗情况(未转院则不填此栏)医院名称: 科室: :患者于月日时分转入我院,入院时患者情况如下:症状体征: 寒战 发热 皮疹 瘙痒 黄疸 潮红 面色苍白 紫绀肢冷多汗 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难 恶心 呕吐 心悸 脉弱心脏停搏 烦躁 意识模糊 昏迷 少尿 无尿 血
7、尿 尿色加深黑便 便血上述需说明的症状体征(如皮疹为重症大疱性皮疹)其他症状体征:相关检查:血压: 体温: 心率: 呼吸频率:谷丙转氨酶:总胆红素: 直接胆红素:血肌酐(Cr): 血红蛋白:白细胞:其他检查指标:医生诊断:给予下述救治措施:直接死亡原因:死亡时间:是否尸体检验: 否 是 尸体解剖结论:五、医疗机构相关情况医院名称:山东省医科院附院 医院级别: 联系 :经治医生执业资格: 有 无 经治护士执业资格:有 无是否获得处方: 是 否 是否获得病历: 是 否药品储存及配制环境:近1个月内,类似不良反应/事件发生情况?无有(如选有,请记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事
8、件名称及转归情况等)经治医疗机构(未转院不填写)医院名称: 医院级别: 联系 :经治医生执业资格: 有 无 经治护士执业资格:有 无是否获得处方: 是 否 是否获得病历: 是 否六、其他怀疑药品包装: 有 无 药品说明书: 有 无尸检: 否是 (尸检报告:有 无)专家讨论会: 无有 (会议纪要:有 无)药品检验: 否 是 (检验报告:有 无)器械检验: 否 是 (检验报告:有 无)商圈调查表地址: 调查时间:一、商圈人口结构:1、人口规模(调查门店可以达到多少销售量)5000-8000户 3000-5000户 3000户以下 2、住户密度:从周边小区入住率观察得出(调查门店的销售潜力)80%以
9、上 60%以上 40%以上 40%以下 3、消费水平:到该区域比较大的超市去看看,然后到菜市场转一圈,看看差距,如果超市的价格比菜市场的高很多,那就说明该区域的消费水平不高,反之则说明消费水平较高(注意要以连锁超市为调查点)。(调查该区域的消费水平,从而制定门店的销售价格)高于城市平均水平 等同于城市平均水平 低于城市平均水平 4、消费者的购物主要交通出行方式(多选)(可调查消费者到门店的距离,从而得出商圈的分级)私家车公交车机动车(助力车、电动车、摩托车)步行(自行车)5、消费习惯(调查哪类门店更受消费者的喜好)习惯于在农贸市场及周边便利店购物 习惯于在超市购物 二、商圈经济结构(以1公里为
10、辐射半径)1、购物环境要求(调查消费者对门店的环境要求,从而制定门店的装修方式及产品包装)对于购物环境要求高 对于购物环境要求一般 对于购物环境要求低 2、竞争环境(调查竞争对手的数量)竞争对手数量30个以上 竞争对手数量20个以上 竞争对手数量10个以上 3、该区域猪肉日销量(通过从早上6.:30左右观察各肉摊的猪肉的数量,可以从猪头的数量或者猪脚的数量得出,然后在11:30观察各肉摊的销售数量得出该区域大概的猪肉日销量。):头(调查该区域猪肉的需求量)4、构成交通流量的场所(调查消费者到该区域的目的,以及门店的广告策略)百货商店(超市)大型集会场所(大型广场)娱乐场所 其他 5、 是否有不
11、同的商业行业企业(如有,请注明企业名称)(调查出该区域是否有吸引人群的企业)饮食业:服务业:娱乐业: 在建的房地产:6、 是否有同类型门店(如有,请注明门店名称)有没有名称三、商圈入驻条件1、 租金水平(调查该区域入驻的成本)商超抽点能否与其提供的销售条件符合 是 否 店租与周边门店相比较 偏高 等同 偏低 2、 位置优势及障碍(一)周边街道环境(调查该区域交通是否便捷)是否位于交通主干道 是 否 是否位于交通次干道 是 否 道路中间有无隔离栏 有 无 (二)商圈范围内是否有类似河流、铁路等阻碍客流因素 是 否 (三)主要公交路线(调查消费者到该区域是否方便,有多少小区的人群会到该区域消费)序号车次起始站终点站途径主要社区载客量多 一般少多 一般少多 一般少多 一般少3、 交通状况(调查该区域交通畅通情况,是否会经常堵车,导致客流量减少)道路宽度 8车道 6车道 其他 停车场情况:(消费者出行的最大问题就是哪里有位置停车,有些区域的停车场是收费的,所以消费者更倾向于到不用收费的停车场消费)自行车停放处 a、有 无b、存放数量:位c、收费情况: 元/位私家车停车处 a、有 无b、存放数量:位c、收费情况: 元/位4、 户外广告位:(是否有良好的广告宣传)a、橱窗 有