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1、死亡病例调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件1 药品不良反应/事件死亡病例调查表（死亡病例报告表编码：）调查人： ：单位： 调查时间：一、患者一般情况患者姓名：张亚正性别：男民族：汉年龄：64岁出生年月：1952.10体重： 86公斤身高：176cm病历号/门诊号：046245原患疾病：直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史：1）无2）肝病史 肾病史3)不详吸烟史： 1）无2）有3)不详饮酒史： 1）无2）有3)不详妊娠期： 1）无2）有3)不详过敏史：1）无2）有3)不详既往药品不良反应/事件：1）无2）有3)不详家族药品不良反应/事件：1）无 2）有 3)不详其他
2、重要信息：1）无2）有 3)不详二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量（途径、次剂量、日剂量）用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg2021-03-2214:58-14:59化疗并用药5%葡萄糖注射液H37 773山东齐都药业/9C16101606 6动脉灌注、100ml2021-03-2214:58-14:59稀释药品是否存在不合理用药：1）无2）滴速过快 浓度过高 配伍禁忌用药 联合禁忌用药超适应症用药超剂量用药过敏体质用药 具体表现：其他：静脉给药时，多组药品使用同一输液
3、器，是否使用中间液体间隔？1）无 2）不详3）有如果有，间隔液体名称：_ 间隔液体剂量：_ml加药注射器：一人一器一药一器 多人一器药品 注射用奥沙利铂 配液后放置时间： 1 分钟 小时 天说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间：2021年03月22日15时用注射液奥沙利铂 药过程中1分钟或 输液ml后发生持续时间：1分钟不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关
4、内容）患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述1组（填用药总组数）药品：第1组：注射液奥沙利铂 第2组：第3组： 第4组：第5组： 第6组：在 时分 第组用药（过程中 给药后）后发生不良反应/事件。上述需要说明的用药情况：不良反应/事件具体表现如下：症状体征： 寒战 发热 皮疹 瘙痒 黄疸 潮红 面色苍白 紫绀肢冷多汗 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难 恶心 呕吐 心悸 脉弱心脏停搏 烦躁 意识模糊 昏迷 少尿 无尿 血尿 尿色加深黑便 便血上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）其他症状体征：相关检查：血压：体温： 心率： 呼吸频率：谷丙转氨酶：U/L总胆红素：Umol/L 直接胆红素：U
5、mol/L 血肌酐（Cr）： Umol/L 血红蛋白：g/L 白细胞：/L其他检查指标：医生诊断：1. 过敏性休克 2. 直肠癌术后化疗后 3. 肝转移瘤介入后4.右肺转移瘤 5.纵膈及左肺门淋巴结转移 6.胆囊结石不良反应/事件发生后，立即停药（是 否），药品剩余0片 给予下述救治措施： 患者于介入治疗中行奥沙利铂灌注时，出现心慌、憋喘，考虑奥沙利铂过敏，立即给予地塞米松等药物，并予以吸氧，患者症状无改善，突发心跳停止，续之呼吸停止及意识丧失，即刻给予心肺复苏，胸外心脏按压、气管插管接呼吸机维持通气，多次给予心三联及呼吸二联等抢救药物，持续抢救约35分钟，患者心跳及呼吸未恢复，瞳孔散大。告知
6、患者家属，患者家属要求继续抢救，遂继续给予心肺复苏等抢救措施，持续抢救约6小时，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，遂宣布临床死亡。经治疗，患者转归：死亡 其他_，相关症状体征及检查指标（参照上述症状体征及检查项目）为：直接死亡原因：呼吸循环功能衰竭死亡时间：2021年3月22日21:20是否尸体检验： 否 是 尸体解剖结论：转院治疗情况（未转院则不填此栏）医院名称： 科室： ：患者于月日时分转入我院，入院时患者情况如下：症状体征： 寒战 发热 皮疹 瘙痒 黄疸 潮红 面色苍白 紫绀肢冷多汗 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难 恶心 呕吐 心悸 脉弱心脏停搏 烦躁 意识模糊 昏迷 少尿 无尿 血
7、尿 尿色加深黑便 便血上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）其他症状体征：相关检查：血压： 体温： 心率： 呼吸频率：谷丙转氨酶：总胆红素： 直接胆红素：血肌酐（Cr）： 血红蛋白：白细胞：其他检查指标：医生诊断：给予下述救治措施：直接死亡原因：死亡时间：是否尸体检验： 否 是 尸体解剖结论：五、医疗机构相关情况医院名称：山东省医科院附院 医院级别： 联系 ：经治医生执业资格： 有 无 经治护士执业资格：有 无是否获得处方： 是 否 是否获得病历： 是 否药品储存及配制环境：近1个月内，类似不良反应/事件发生情况？无有（如选有，请记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事
8、件名称及转归情况等）经治医疗机构（未转院不填写）医院名称： 医院级别： 联系 ：经治医生执业资格： 有 无 经治护士执业资格：有 无是否获得处方： 是 否 是否获得病历： 是 否六、其他怀疑药品包装： 有 无 药品说明书： 有 无尸检： 否是 (尸检报告：有 无）专家讨论会： 无有 （会议纪要：有 无）药品检验： 否 是 (检验报告：有 无）器械检验： 否 是 (检验报告：有 无）商圈调查表地址： 调查时间：一、商圈人口结构：1、人口规模（调查门店可以达到多少销售量）5000-8000户 3000-5000户 3000户以下 2、住户密度：从周边小区入住率观察得出（调查门店的销售潜力）80%以
9、上 60%以上 40%以上 40%以下 3、消费水平：到该区域比较大的超市去看看,然后到菜市场转一圈,看看差距,如果超市的价格比菜市场的高很多，那就说明该区域的消费水平不高，反之则说明消费水平较高（注意要以连锁超市为调查点）。（调查该区域的消费水平，从而制定门店的销售价格）高于城市平均水平 等同于城市平均水平 低于城市平均水平 4、消费者的购物主要交通出行方式（多选）（可调查消费者到门店的距离，从而得出商圈的分级）私家车公交车机动车（助力车、电动车、摩托车）步行（自行车）5、消费习惯（调查哪类门店更受消费者的喜好）习惯于在农贸市场及周边便利店购物 习惯于在超市购物 二、商圈经济结构（以1公里为
10、辐射半径）1、购物环境要求（调查消费者对门店的环境要求，从而制定门店的装修方式及产品包装）对于购物环境要求高 对于购物环境要求一般 对于购物环境要求低 2、竞争环境（调查竞争对手的数量）竞争对手数量30个以上 竞争对手数量20个以上 竞争对手数量10个以上 3、该区域猪肉日销量（通过从早上6.：30左右观察各肉摊的猪肉的数量，可以从猪头的数量或者猪脚的数量得出，然后在11:30观察各肉摊的销售数量得出该区域大概的猪肉日销量。）：头（调查该区域猪肉的需求量）4、构成交通流量的场所（调查消费者到该区域的目的，以及门店的广告策略）百货商店（超市）大型集会场所（大型广场）娱乐场所 其他 5、 是否有不
11、同的商业行业企业（如有，请注明企业名称）（调查出该区域是否有吸引人群的企业）饮食业：服务业：娱乐业： 在建的房地产：6、 是否有同类型门店（如有，请注明门店名称）有没有名称三、商圈入驻条件1、 租金水平（调查该区域入驻的成本）商超抽点能否与其提供的销售条件符合 是 否 店租与周边门店相比较 偏高 等同 偏低 2、 位置优势及障碍（一）周边街道环境（调查该区域交通是否便捷）是否位于交通主干道 是 否 是否位于交通次干道 是 否 道路中间有无隔离栏 有 无 （二）商圈范围内是否有类似河流、铁路等阻碍客流因素 是 否 （三）主要公交路线（调查消费者到该区域是否方便，有多少小区的人群会到该区域消费）序号车次起始站终点站途径主要社区载客量多 一般少多 一般少多 一般少多 一般少3、 交通状况（调查该区域交通畅通情况，是否会经常堵车，导致客流量减少）道路宽度 8车道 6车道 其他 停车场情况：（消费者出行的最大问题就是哪里有位置停车，有些区域的停车场是收费的，所以消费者更倾向于到不用收费的停车场消费）自行车停放处 a、有 无b、存放数量：位c、收费情况： 元/位私家车停车处 a、有 无b、存放数量：位c、收费情况： 元/位4、 户外广告位：（是否有良好的广告宣传）a、橱窗 有
