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1、法国医疗保险制度及其启示 社会发展研究部 岳颂东 内容简介：本文简要介绍了法国医疗保险制度的历史沿革、基本目标和组织机构、基金的筹措、运作与监督、补充医疗保险等内容，提出了在确定医疗保险水平、严格制度管理、建立多层次的医疗保险体系和大力发展商业性医疗保险方面对我国的启示。 关键词： 法国医疗保险制度启示 在法国社会保险的众多项目中，最引人注目、涉及面最广、覆盖人数最多的一项保险就是医疗保险。在全国6000多万人口中，医疗保险覆盖了全体国民。1998 年医疗保险的社会支出5864亿法郎，占整个社会保险支出的1/4左右。一、法国医疗保险制度的历史沿革法国的医疗保险属于社会保险体系的重要组成部分，它
2、的发展与完善经历了一个漫长的历史过程。早在16世纪，法国就建立了济贫事务所等社会共济组织，1604 年亨利四世曾颁布法令救助伤残病的矿工。1794年有关社会风险保障基金的条款被列入政府的文件之中，为现代社会保障制度的建立奠定了基础。1928年和 1930年有关法律明确规定，工商界的工薪人员，达到一定的工资水准，就可以享受疾病医疗保险。虽然尚未覆盖所有劳动者，但是在受法律保护和劳资双方共同筹资方面有了重大突破。二战以后，在戴高乐政府的主持下，为了恢复经济稳定社会，法国制定了普遍的医疗保险基金制度，医疗保险覆盖范围逐步扩大。到1960年覆盖了农业从业人员；1966年覆盖了非农业部门的非工薪人员；1
3、975年覆盖了首次失业的青年失业者。经过50多年的完善，至今这项保险制度已覆盖了全体国民。1991年12月通过的马斯特里赫特条约，决定欧洲将实行统一货币。马约对加入统一货币联盟的国家，在财政赤字、公共债务、通胀率、汇率、利率等指标方面制定了严格的标准。在这个宏观背景下，1995年朱佩政府全面削减法国政府开支，对医疗保险制度在内的社会保险制度进行了紧缩性的改革。二、基本医疗保险的目标和管理体制法国建立医疗保险的目标十分明确。它主要是为了体现其福利国家的优越性；方便国民就医，使患者得到及时的治疗；协助他们承担大部分的医疗费用，使国民的个人医疗费用的负担降至各自支付的最低范围之内，又不至于过多地增加
4、政府的财政负担，从而体现出民族互助共济精神。法国的现行法律规定，在法国领土上居住的居民，必须加入基本医疗保险。法国医疗保险的组织机构十分复杂，是一个多元化的医疗保险系统。主要分成两大领域：一是基本医疗保险；二是补充医疗保险。基本医疗保险隶属于法国就业与共济部管理。医疗制度按行业或阶层划分为5种不同的类型。在法国的大区和地区一级均有同类机构。第一类是工商企业职工基本医疗保险，它覆盖工商界企业职工及其家属，参加这项制度的人数最多，大约占全国总人口的69.98（1998年数，以下同）。第二类是农民基本医疗保险。它覆盖了农业工薪者、农业经营者以及他们的家属，占全国人口的7.84。第三类是行政事业单位基
5、本医疗保险。它覆盖国家公务员、地方公务员、社会保险认定的开业医生、大学生、国家电力公司、煤气公司等单位的工薪者，占总人口的 12.26。第四类是特殊行业基本医疗保险。它覆盖矿工、国家铁路公司和巴黎公交公司职工、国家银行职员、军人、渔民、神职人员等，占全国人口的4.57。第五类是私营企业主和自由职业者基本医疗保险。它覆盖工厂主、商人、手工业者、自由职业者，占全国人口的5.35。根据1996年4月24日发布的法令，法国工商企业职工基本医疗保险有严密的组织机构加以管理。最高层次是国民议会，负责社会保险的立法，审查批准社会保险基本预算。其次政府主管部门是就业与互济部。这是法国社会保险行政主管部门，负责
6、制定政策，制定社会保险基金收支计划和监督检查，在大区和省设有卫生与社会事务局，是各大区、省的社会保险和社会事务行政主管部门，受就业与互济部和各地政府双重领导，以部领导为主。第三个层次是社会保险的经办机构。法国社会保险经办机构十分复杂，有养老保险、家庭补贴、基本医疗保险等经办机构。现将法国基本医疗保险经办机构及其组成人员列表如下： 国家医疗保险金管理局负责调剂全国医疗保险金的收支平衡，向就业与互济部提交保险金预算情况的报告，建议制定和修改法规等事宜。大区医疗保险金管理局负责大区内医疗保险金收支平衡的结算，监察某些疾病、工伤事故的预防措施的执行情况，负责检查医生医疗保健业务的开展状况，并向有关部门
7、提供权威性的实施方案。地区级（相当于省）医疗保险金管理局负责本地区的医疗条例的执行，保障政府部门确定的社会卫生行动计划的完成，负责接纳投保人和发放医疗补助金等具体操作性事务。上述机构是经办约占全国70人口的第一类工商企业职工及家属的基本医疗的机构。后四类的基本医疗保险制度，其团体性、群体性和阶层性很强，分布分散，管理和经办方式各具特色，基本上采取团体和行业自行管理的模式。三、基本医疗保险的运作与监督依照历史沿革的传统，法国基本医疗保险基金主要来源是缴费，以工商企业职工基本医疗保险为例，由雇主和职工双方缴费，其数额按工资比例确定。40年代末，法国规定了缴费的最高限额，对于高收入者几乎算不上什么负
8、担。1967年以后，由于医疗开支日益加大，缴费取消最高限额，实行双轨制。工资在某一规定限额以下者为一比率，以上者为另一比率，根据收入总额计算缴费额。1984年取消双轨制，缴费额又逐年上升，1992年1月1日以后，雇主的缴费比率达到其工资开支总额的12.8，工薪者本人缴费占其收入6.8。到目前为止，不仅在职者缴费，领取退休金和失业金的人也要缴费。到1995年，退休人员缴费达其收入的1.4，补充保险金缴费相当于其收入的2.4。除此之外的其它几类保险制度，缴费比例一般都高于此项制度，根据行业和阶层的差异，各自享受的待遇也不尽相同。例如国家正式职员，他们在住院时，不但可按比例享受医药医疗费用补助，而且
9、还可以领取每天病假生活补贴，以便使其工资被扣除的损失得到部分或全部补偿。法国医疗保险金的支付主要体现在对患者的医疗药费的报销比例上。总的来说，法国的基本医疗保险只能报销其总支出的2/3。另外1/3需要患者自理，或采取补充医疗保险等办法解决。这在宏观上有效地控制了医疗费用的开支。当然，对一些特殊情况也可以实行一定程度的减免。法国医疗保险制度的运作方式有以下几个特点：1.在通常情况下，投保者有权自由选择普通科医生。1996年改革条例出台后，患者必须在普通科医生推荐下方可找专科医生诊治。其中所需费用到自己投保的医疗保险部门报销，报销比例在2/33/4之间。2.享受医疗服务，必须由社会保险部门认可的医
10、生开出处方，所享受的医疗服务项目和药品都制定了严格的范围和目录。药品只限品种，不限数量。某些特殊医疗项目，必须事先征得医疗保险部门认定的监督顾问的同意。3.患者医疗费用的的报销比例根据医疗方式（如住院或门诊）、疾病谱、药品功能的差异而有所差别。在一般情况下，住院治疗的自理费用比例低于门诊的比例。从 1993年8月1日起，在医生门诊费中，自理部分为30；辅助治疗及化验检查支出中，自理部分为40，绝大多数普通药品支出自理35，有些药品，如价格特别昂贵或不可替代的药品，自理部分也可能为零。某些滋补强身的药品，自理部分可高达65，甚至不能报销。总之，住院的全部费用，自理部分大约占20。4.为体现国家鼓
11、励生育，照顾危重患者，防止疫情扩散，抚恤军人等社会政策，患者医疗费用自理部分在下列情况下可以适当减免：接受不育症治疗或检查者；6个月以上直至分娩前住院的孕妇；住院期超过一个月的患者；癌症、糖尿病、艾滋病患者；接受复杂手术费用高达一定数额的患者；出生不足一个月的住院婴儿；领取养老金和抚恤金的退役军人；有疫情扩散危险的传染病人医疗费用全免。法国为了使社会保障基金运行正常而规范，建立了监督体系。这个体系可分为六个部分，从不同角度结成一个有效的监督网。1.立法机关监督。国民议会审查、批准社会保险基金预算。2.行政监督。就业与互济部主要负责：一是对全国基金会董事会的监督，如审批董事会章程，审查新当选董事
12、的资格，董事会发生危机时有权解散它，组成临时董事会；二是负责全国基金会主任、副主任、财务主任的任免；对地方基金会主任、副主任、财务主任任职半年至一年后予以确认；三是审批劳资双方的社会保险协议，医疗保险基金会与医生行会的协议；四是审批基金会不动产、计算机网络建设方面的报告，与财政部共同审批基金会经费预算；五是对地方基金会监管。3.财务监督。财政部及其派驻地方的专员对基金财务制度和财务运转进行监督。4.审计监督。由审计法院负责对基金会进行审计；向国民议会提交社会保险基金财务审计报告；应国民议会社会事务委员会的要求，对基金会进行调查；公布需要公开的审计结果。审计法院在各省有派驻机构，称社会保险审计省
13、级委员会，由驻省的财政专员、卫生与社会事务局的人员、农业部驻省的人员，负责对本省的基金会进行审计监督。5.外部监督。社会事务总监和财政事务总监在以下方面进行监督（分别在就业与互济部、财政部工作，但不属两部人员）。一是根据对基金会的审查报告提出意见；二是确定地方卫生与社会事务局推荐的地方基金会领导后备名单。社会保险监督委员会，由国会议员任主任，政府代表、基金会董事会主席、基金会主任组成。该委员会不进行具体检查，主要是研究分析各类报告、材料后向国民议会提交研究报告。法国共有医疗、养老、家庭补贴等8个监督委员会。6.内部监督。全国基金会对地方基金会的基金支出、基金会经费预算执行情况和法律、政策执行情
14、况进行监督；负责地方基金会主任、副主任、财务主任任免事项。四、补充医疗保险在法国，基本医疗保险大约可承担患者医疗总费用的2/3，其余的1/3自理部分，对于中低收入的家庭来说，是一个不小的负担。因此，越来越多的法国人自愿借助补充医疗保险来减轻自理医疗费的负担。1960年大约有29的国民参加了这类保险，1970年升为43.5，1998年达到87。法国有三种不同类型的补充医疗保险机构，主要按投保者的行业和工种划分，投保价格也不一样，保障范围也有些差异。第一种是互助保险公司或互助集团公司。在法国有这样的公司6500家左右，它在补充医疗保险方面举足轻重。有60的投保者参加这类保险，由于价格较低，适合中低
15、收入家庭。另外，还有一些国营部门和私营企业职工加入，它所支付的医疗费用占全国医疗费用总支出的6.6。第二种是依照法国保险条例进行管理的私人保险公司。这类保险公司在法国大约有80家，向它们投保的大多是非工薪人员，而且有70的侨民在此投保，它所支付的医疗费占全国医疗费总支出的3.4。第三种是民间互济会组织，全法国大约有20家。它由工会和企业雇主双方派同等数目的人员进行管理，同时又受社会保险法规的制约。参加这类保险的主要是私人企业职工，工人占绝大多数。全国有13的人参加这种保险，它所支付的医疗费用占全国医疗费总支出的1.4左右。五、对我国的启示1.医疗需求与供给的水平应与国家经济发展水平相适应，基本
16、医疗保险应当体现“低水平、广覆盖”的原则。法国是世界上经济发达的国家。1998年国内生产总值达13060亿欧元，私营部门职工月均净工资收入1629欧元，比我国高出许多。但即便如此，法国家庭每年都要负担一定比例的医疗支出。我国实行基本医疗保险制度在全国才刚刚全面展开。我们不能奢望基本医疗保险制度可以把患者所有的医疗需求全部包下来。基本医疗保险只能解决大部分人最基本的医疗需求。法国的医疗保险制度已覆盖了全体国民，而我国距离这个目标还有相当的差距。我国是发展中国家，人均医疗资源并不高，因此我国人民的医疗需求和供给水平都不能期望值过高，基本医疗保险目标的定位应与我国经济发展水平相适应。当前应继续推行“低水平，广覆盖”的基本医疗保险制度，首先覆盖城镇所有
