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1、国家二级中医医院我院于今年11 月接受了四川省中医管理局组 织的国家二级中医医院评审。专家组对我院创建工作进行了严格评 审，在肯定我院成绩的同时，也指出了存在问题和不足。针对我院中 药饮片的使用金额占医院药品使用金额低于20%，不符合省中医药管 理局对中医医院发展建设和登记评审要求的这一问题我院制定如下 整改方案与措施：一、高度重视，提高认识，统一思想。医院在评审工作结束后，迅速召开全院中层干部会议。会议对评 审工作中的亮点和不足做了认真的总结与分析，特别是中药饮片使用 率低的这一问题引起了院领导的高度重视。院长兰俊重申了“坚持中 医为主的发展方向，充分发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”
2、的中医管理年主题，指出：中医医院生存与发展的根基是发挥中医药 特色优势，提高中医疗效。而中药饮片的使用率是其重要的衡量指标。 他要求全院干部职工继续认真贯彻落实、不折不扣地执行国家中医药 管理局、省中医药管理局关于开展中医医院管理年活动、医院评审工 作系列文件的要求；严格执行二级中医医院评审标准，进一步落 实十八个核心指标；保持和发挥中医药特色，坚持能中不西的原则， 大力开展辨证论治和使用中药饮片，提高我院中医药治疗率。二、制定和修改提高中医饮片使用的相关考核标准及激励 机制。医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导组，下设办公室，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工
3、作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分 值，并且将每月严格按照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考 核结果与奖金挂钩。具体相关标准如下：（一）门诊：门诊中药处方占门诊处方总数的比例$60%；门诊中药饮片处方 占门诊处方总数的比例$30% ；非药物中医技术治疗占医院门诊人次 比例$10%。（二）急诊： 非药物中医技术治疗参与率$10%；中医参与率$60%；中医适 宜技术开展$5 项。（二）病区：内科、儿科中医参与率 100%，中药饮片使用率$80%，其他科室中医参与率$80%；中药使用率$60%。具体操作程序1、信息科每月初统计上月中药饮片及医院制剂门诊医生和病区的使用情况，
4、报综合目标考核管理办公室。2、综合目标考核管理办公室审核后报财务科核算。3、各临床科室根据财务科核算结果，与个人奖金挂钩。4、考核结果还将与个人的选优评先挂钩。三、加强临床科室及重点专科建设，突出中医药特色。 医院将继续按照二级中医医院评审标准，加强临床科室及重点专 科建设。科室每年对常见病及优势病种的中医诊疗方案实施情况及中 医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，以保证疗效，为提高 中药饮片的使用率提供了有力的支撑。四、加强名老中医查房，提高中药饮片使用率。医院制定名老中医查房制度，规定每位名老中医每周至少查房2 次。通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高病房的中药饮片 使用率和临床
5、疗效。五、完善中医药人才培养机制，全面提高中医药人才队伍素质。我院中医药人才匮乏，特别是省、市名中医短缺，具有深厚中医 理论功底和丰富实践经验的中医药临床技术骨干不足，严重影响了我 院中医药特色的发挥。因此，加强中医药人才培养，全面提高中医药 人才队伍素质是我院亟待解决的问题。针对这一问题，我院将采取如 下措施加以整改：1、传承创新，全面推进名老中医学术经验继承工作。我院现有 省、市、区名中医2 人，医院高度重视名中医学术传承工作，正式建 立名老中医学术继承师承关系的师徒共4对。现已有2对师徒通过省、 市名老中医学术经验继承考核。在此基础上，我院将遴选出更多符合 条件的医生，继承名老中医学术经
6、验并不断创新，为医院发挥中医药 特色，提高临床疗效奠定坚实基础。2、有计划遴选优秀中医临床人才进行重点培养，造就新一代中 青年名中医。通过名老中医药专家学术思想继承、课题研究等途径，着力加强中医药学科带头人和技术骨干培养。3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视 频教学、四大金典考核、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员 的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地运用中医 的手段为患者服务。4、在院内掀起西学中的高潮，鼓励西医人员使用中医诊疗技术； 同时选拔一批中青年西医临床骨干进行系统的中医药理论学习和临 床实践，培育新一代中西医结合学术带头人。5、引进中医药人才
7、。目前我院通过应届大学毕业生招聘会已经 与数名来自成都中医药大学不同专业的研究生、本科生达成了接收意 向。这些高技术人才的加入，为我院的发展注入了新的活力，将推动 我院中医特色的建设。六、积极开展中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的健康 指导和煎药服务。加强住院部各科室护理人员中医药知识与技能的培训、考核工 作，提高护理人员的中医药知识水平。积极开展中医护理技术操作项 目，制定和实施中医护理常规。为每一位住院患者提供具有中医药特 色的健康指导，使患者加深对中医药的认知，提高接受度。同时为患 者的煎药提供服务，每日把中药饮片处方送煎药室煎煮后，将分包的 汤药交予患者服用，并做好服药指导，为住
8、院患者中药饮片的使用提 供方便。七、加强中药饮片质量的监管。医院进一步建立健全中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。健全中药饮片验收管理制度并落实到位。规范中药饮片的储存管理，保证中药饮片 无变质、霉变、串药等现象。从各个环节加强中药饮片质量的监管， 为临床提供优质的中药饮片，从而保障疗效。八、完善煎药服务。评审中，专家指出我院煎药室面积不足，布局欠合理，煎药机设 备老旧，不能实现两煎、先煎后下的要求。煎药机数量不足，不能为 门诊及住院患者提供快速、方便的煎药服务。这些问题制约了我院中 药饮片的使用率的提高。在今后的规划中，我院将扩大煎药室面积， 购买新的煎药机
9、，增加煎药室工作人员以满足不断增长的业务需求， 为患者提供方便、快捷的服务，提高患者对中药饮片的接受度。九、鼓励小包装饮片的使用。由于小包装饮片具有饮片质量高、计量准确、杂质少、便于保存 等优点，同时又能实现简便而又快速的配方操作，将逐步取代“手抓 戥称”的传统中药配方调剂方式，成为中医院的首选调剂方式。此举 对提高中医临床疗效，保持发挥中医药优势具有重要意义。我院现有 小包装中药饮片有 336 种，431 个规格。今后，我院还将根据临床需 要，增加小包装饮片的品规。我院的奖金分配方案中已经制订了关于 使用小包装饮片的鼓励政策，这一举措，我院还将继续实施下去。十、采取多种给药方式使用中药饮片。
10、中医饮片的使用，除了运用于煎剂以外，我院将采取多种给药方 式使用中医饮片。大力推广中药贴敷、中药熨烫、中药灌肠、中药雾 化、中药熏洗、中药浴足、药膳处方，开展多形式的中医药治疗手段。同时把中药饮片制作成为膏、丹、丸、散 等制剂运用于临床，将很大程度上提高中药饮片的使用率。十一、加强信息化建设。我院现运行的信息化管理系统不完善。一方面，许多中医药特色 的相关指标数据无法提取，造成统计报表不及时、欠准确，影响了对 医院运营情况的分析；另一方面，目前的管理系统中缺乏针对中医处 方的模块，医生在实际操作中开具中药饮片处方时，操作不便、费时 长，影响了医生使用中药饮片的积极性。针对这一情况，我院高度重
11、视信息管理系统的建设与更新，要求新的管理系统要突出中医特色。 目前，我们已经与松果科技、中联科技、九阵科技等公司进行了接触， 对这些公司的信息化系统进行了了解；同时，我院向卫生局提交了更 新中医特色的信息化管理系统的申请并得到了卫生局的认可与支持。 目前，我院已根据自身需求，拟定了信息化管理系统的招标方案，拟 于近期进行实际运作。相信随着新的中医特色管理系统的上线，将对 促进医生开具中药饮片处方起到很大的促进作用；这一举措同时也为 我院加强科学化、规范化管理提供了强有力的支持。届时，我院将利 用及时、全面、准确的统计报表，加强对医院中医药特色优势建设相 关指标的检测和分析，从而推动医院的建设与
12、发展。十二、通过各种形式向群众进行中医药知识宣传，提高中医药的 认知度。医院通过开展各种专题的中医药知识讲座、发放中医药知识宣传手册以及医院宣传栏展出等形式向广大群众和患者宣传中医药知识，让更多人认识中医、相信中医、接受中医。同时， 加强医院庭院建设，突出中医药文化氛围，吸引更多的患者来我院就 医。通过此次等级评审，我们将直面不足的地方，认真落实整改，不 断建立完善鼓励运用中医药技术为患者服务的运行机制，加强医院中 药物疗法和非药物疗法的运用，把我院建设成为名副其实的中医医 院。第二篇：等级评审整改报告XXX医院等级评审整改报告X卫计委：X卫计委领导于X年X月X日率专家组一行七人来到我院，通过
13、 听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产 专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题， 我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳 理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室， 现将整改情况汇报如下：一、组织结构管理1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行 科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规 章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清 晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。2、明确了医院组织架构图。（见附件一）二、关于剖宫产率过高，我院加
14、强领导，落实责任。加强培训， 提高质量。1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及 家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生 理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时 鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑的心情，树立自然分娩的信心。2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提 高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高 阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少 社会因素。3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对 适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。4、加强组织领
15、导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力 度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全 的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。5、不断加强对产科人员的规范培训，努力提高产科助产术水平， 严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务， 最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。三、院感职责不明确院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小 组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院 感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。四、手术室格局整改针对手术室布局不合理，我们通过外出参观、请教专家结合实际
16、 情况已完成整改。（见附件二）五、设立高危重症监护室根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电 监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。六、医疗废物处置流程不规范。我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废 物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、 专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防 护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄 漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理，完善 了医疗废物处置的标志和标识。（见附件三）七、医疗质量及医护人员知识培训的改进（一）、医疗质量的改进1、成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法 律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常
