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1、乳腺MRI检查共识本文原载于中华放射学杂志2014年第9期乳腺 MRI 在高危人群中乳腺癌筛查包括致密性乳腺中乳腺癌的检 出、良恶性病变鉴别、乳腺癌患者术前评估、隐匿性乳腺癌(伴腋下淋 巴结转移)的诊断、乳腺癌新辅助化疗疗效监测等方面具有重要价值。 乳腺MRI能检出乳腺X线摄影、超声及体检等手段无法检出的小乳腺 癌和早期乳腺癌。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、 对钙化的显示不如乳腺x线摄影、费用较高等。乳腺动态增强 MRI 检查在推测微血管密度及对比剂渗透速度方面 具有潜在作用，能较客观地反映乳腺肿瘤血供，评估整个乳腺组织的 形态学和血液动力学特点，有助于乳腺良、恶性肿瘤的诊断。图
2、像后 处理技术，如减影、动态曲线绘制、三维立体重组等均有助于病灶的 检出、定位和定性诊断。ADC值对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有重要作用。 MRI 灌注成像在评价病灶血供及血管生成方面具有一定价值。乳腺 MRS 是在体、无创地分析体内生化、代谢信息的技术，乳腺癌的胆碱 峰显著增高，诊断特异度较高，但敏感度和稳定性还有待提高。随着乳腺MRI的广泛普及，规范乳腺MRI检查及报告愈发重要。 因 此 ， 2003 年 美 国 放 射 学 院 乳 腺 影 像 报 告 及 数 据 系 统 (breast imaging reportingand data system，BI一RADS)第 4 版中 增加了乳腺
3、MRI 内容，并不断更新。我国乳腺影像学专家借鉴 BI RADS系统并参考文献，结合本国国情，经多次讨论，就乳腺MRI的 检查达成以下共识。一、乳腺MRI应用指征1评价乳腺 x 线摄影或超声上的可疑异常，进行病变良、恶性鉴 别。2判断已知恶性病变的累及范围。3监测新辅助化疗疗效。4寻找腋淋巴结转移患者的原发病灶。 5有可疑临床或其他肿瘤复发的影像征象。6评估植人假体患者的假体和检出乳腺癌。 7评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。8高危人群乳腺癌筛查。9新近诊断的乳腺癌患者对侧乳腺的筛查。 10引导乳腺病灶活检。二、乳腺癌高危（易感）人群的定义美国癌症协会对乳腺癌高危（易感）人群进行如下定义
4、：（I）BRCA基 因突变，乳腺癌患病率高达 60一 80，卵巢癌患病率达 40。40 岁为高峰发病年龄，需从30岁开始普查。BRCAl突变人群对放射线更 敏感。（2）美国癌症协会指南推荐，乳腺癌MRI普查适用于有生之年患 乳腺癌的危险眭高达20一25及以上的人群，包括胸部接受放射治 疗者（如Hodgkin病患者）。三、乳腺MRI检查基本技术（一）磁场和线圈乳腺 MRI 必须采用专门的乳腺相控阵线圈。推荐采用高场强 （1. 5 T及以上）MRI机并行采集技术，可以实现双乳同时成像。（二）扫描序列和参数 由于设备的硬件和软件条件不同，尚无进行乳腺 MRI 检查的标准序列。但是在制定扫描序列时，需
5、要满足下列基本要求。1.检查体位及扫描范围：患者取俯卧位，双乳自然下垂，扫描范 围包括双侧乳腺及腋窝区。因横断面能进行双侧乳腺同时成像，为基 本体位。矢状面有利于 Cooper 韧带、乳腺导管走行、腋窝淋巴结等 的显示。因此，至少需 2 个体位，可取长补短且更准确定位病变，尤 其是矢状面和横断面相结合。2 .扫描序列：至少包括：(1)高空间分辨率快速抑脂T1WI动态序 列：乳腺动态扫描序列包括平扫及注射含钆对比剂后至少 3 次扫描， 扫描延迟时间以810 min为宜。(2)T: WI序列：通常为矢状面扫描， 有助于囊肿、导管扩张及含黏液的纤维腺瘤和黏液腺癌的显示。DWI序列：b值的选择有一定的
6、原则，但是设备不同难以统一。通 常同时进行低b值和高b值扫描，b=O作为低b值,b500 s/ram2 为高b值。采用较高b值(如b=l 000 s / mm2)时，图像质量(空间分 辨率、信噪比等)明显下降，但此时获得图像受血流灌注影响较小，能 较好地反映水分子的布朗运动真实状况；采用较低 b 值时，图像受血 流等因素影响较大，但是信噪比、空间分辨率及对比度较 b 值高时为 佳。3分辨率：为了进行病变的形态学评估，需要获得高空间分辨率 图像，避免部分容积效应。扫描层厚应3. 0 mm,层面内的空间分 辨率应 .5 mm。为了评估动态增强特性，单次扫描时间应2 min。4 .增强扫描和对比剂：
7、除了只进行假体植人物的评价外，乳腺MRI检查(包括有假体，但需评价乳腺中是否存在病变时)均需要进行增 强扫描。静脉团注对比剂0.10.2 mmol / kg，在增强后的前 5 min 内至少连续采集 3 次，并注意保持扫描参数的一致性，以便在 图 像 工 作 站 上 获 得 病 变 的 时 间 一 信 号 强 度 曲 线 (time signal intensity curve，TIC)。5.脂肪抑制：增强扫描时为了获得脂肪和乳腺背景组织更好的对 比，通常采用 T：WI 脂肪抑制序列。既可以在扫描时采用脂肪抑制技 术降低脂肪信号，也可以扫描后采用减影技术消除脂肪信号。（三）图像后处理及分析1A
8、DC 值：扫描结束后，在专用工作站上使用后处理软件测量 病灶的ADC值。具体方法：在DWI图像上，手动寻找病灶最大层面， 取病灶信号均匀处作为ROI，测量病灶的ADC值。13个像素。值得 注意的是，若肿块较大，由于肿瘤的异质性，其内ADC值不尽相同， 需以较低者为判断标准，操作时应多选 ROI 区域测定，可以参照动态 增强的图像。2 .信号强化率（signal enhancement ratio , E） : E=（SicSI） / SIxlOO%,其中SI、Sic分别为增强前、后的信号强度值。E1、E2、 E3E7,分别表示增强后每个期相采集相对应的信号强化率，其数 据是由在工作站通过对 T
9、IC 进行取点自动获得。选择强化约 3 min 的 信号强化率作为早期强化率。早期显著强化是诊断恶性病变的主要征 象之一。3. TIC:扫描结束后，在工作站上使用软件绘制病灶的TIC。具 体方法：在动态增强图像上，手动寻找病灶最大层面，选择病灶强化 最显著的区域为ROI。ROI应小于病灶强化范围，并避开出血、坏死 区，选择 ROI 时可将病灶放大，以便选择实质性显著强化区域。图像 可行伪彩色编码，根据强化程度产生伪彩图像，一般而言，强化最显 著的部分呈现红色。将TIC分为3型：（1）1型：流入型，在观察时间内 信号强度持续上升，90%以上几率是良性病变；（2）II型：平台型，早 期快速增强，5
10、0%70%几率为恶性病变；（3）皿型：流出型，早期快 速明显强化，达到峰值后信号迅速降低，90%以上几率为恶性病变。4. 图像减影和三维重组：使用工作站上的软件将增强后的图像 （通常采用增强第3回合的图像）减去增强前的图像，获得减影后的图像， 然后进行三维重组。由于无明显强化结构的影像均被减去，便可获得 显示富血供病灶的三维空间图像及周围血管影像，提高了显示病灶的 对比度。也可直接进行三维重组，由于病灶及血管显著强化，一般均能得到很好显示。在图像呈现方面，可选择不同角度旋转以展现最佳 效果，亦可采用伪彩色显示。5注意事项：在病例分析中，需密切结合病史，同时认真分析图 像中病灶形态学特征，辅以血
11、液动力学曲线，做出判断。另外， MRI 敏感度高，在图像上找到 1 处病灶时，需继续寻找下个病灶；当患者 一侧病灶已明确，需仔细观察对侧是否存在病灶，这样才能提高多灶 性、多中心性病灶的检出。希望在条件允许的情况下，我国大型综合 性医疗机构或有关专科医院能开展 MRI 引导下乳腺病灶的活检，这样 才能把MRI在乳腺疾病检出和诊断方面的优势真正凸现出来。四、MRI引导下穿刺定位及活检部分病灶只能在 MRI 上显示，而其他手段无法显示，若病灶为可 疑恶性时，需行MRI引导下病灶定位和活检。MRI引导下穿刺定位及 活检能明显提高早期乳腺癌的检出率，改善患者预后。完整的乳腺 MRI 检查还应包括能进行
12、 MRI 引导下乳腺可疑恶性病变的定位及放置 钩丝，以引导外科医师进行手术。 MRI 引导下穿刺定位及活检成功率 达93%100%,病灶手术后诊断为癌者达引73%。但是，检查 时间长、费用高。所使用定位、活检装置及器材均为非磁性，切记不 能将磁性金属及其他具有磁性的器具带到 MR 扫描机房，否则将造成 设备受损、人员受伤等严重后果。相关人员必须严格掌握应用指征和 安全知识。1适应证：一般适用于只在 MRI 上显示，且 BIRADS 分类为 4 类以上的病灶。2操作过程：(1)将单侧乳腺置于专用乳腺线圈内。 (2)压迫乳腺 至合适的程度，仅允许对乳腺进行适度挤压，过强的挤压会影响病变 的强化，并
13、改变乳腺的正常解剖结构。 (3)采集图像以确保压迫格栅上 的方格及定位标志均在成像范围内，确保乳腺的位置合适。 (4)注射对 比剂后，再次扫描获得病灶图像。 (5)通过肿块对应的压格栅上的方格， 采用碘酒等消毒皮肤，并进行局部麻醉，若为活检而不仅仅进行定位 后放置定位钩丝，则通常还需在皮肤表面切口。 (6)如使用穿刺活检软 件，会提示穿刺针从哪个方格进入；如无软件，可将l颗维生素E胶囊 放置于对应病变或紧邻的方格，然后行增强扫描，依靠病变与维生素E 胶囊的关系可以比较准确找到病变位置。(7)通过穿刺针导向装置确定 进针深度后，再进行扫描观察是否需要调整。 (8)根据病变位置放置定 位导丝。若为
14、活检，即可行发射活检枪(针)，进行病灶旋切等活检。一 般取标本 10 余条。取材及放置定位标记后，再次行 MRI 扫描，以确 认定位标记位于活检区内。(9)活检标本常规固定，并送病理科进行检 查。3注意事项：(1)扫描时患者处于俯卧位，应用乳腺表面线圈来 减少序列采集过程中患者的呼吸运动伪影。(2)MRI检查尽可能在月经 周期的 714 d 进行。(3)在静脉注入钆对比剂的前后采集图像，经过 减影处理能够很好地显示增强区域。乳腺 MRI 敏感度高，但特异性中 等，部分良、恶性病变表现存在重叠，包括纤维囊性改变、纤维腺瘤、 乳腺炎、放射状瘢痕、原位小叶癌和不典型增生等。另外，由于所处 的月经周期
15、阶段不同，正常的乳腺组织也可出现强化。(4)MRI定位下 活检推荐在1. 5 T及以上的MRI设备引导下进行，采样设备的安置和 样本的回收都必须位于 MRI 机房外。0205 T 低场强的开放式 MRI 设备对于影像诊断效果较差，利用此设备在整个过程中，可实时 监测穿刺针的进入和放置，并减少伪影的形成。(5)MRI定位下活检采 用的是同轴技术，相应的穿刺针均需采用可以在磁场中使用的非磁性 材料。 (6)采用由网格压迫器械、成像线圈和导向设备组成立体定位导 向系统，将乳腺固定在合适的位置。通常是采用侧位穿刺进入的方式， 也可通过中间部位水平穿刺进入。(7)在对比剂流出之前，能使病灶显 示的时间只
16、有约45 min，必须抓紧时间完成操作。(8)确保得到了足够 的样本量。(9)严格掌握适应证。只有在乳腺 x 线摄影和超声下不能发 现的可以恶性病变，才建议行 MRI 引导下乳腺病灶活检，否则采用超声或 X 线摄影定位。工作组成员：第二军医大学附属长征医院 放射科（刘士远）；中国医学科学院肿瘤医院放 射科（周纯武、李静）；辽宁省肿瘤医院放射科 （罗娅红）；复旦大学附属肿瘤医院放射科（彭卫 军、顾雅佳）；西安交通大学医学院第一附属 医院影像中心（杜红文）；上海交通大学附属第 一人民医院放射科（何之彦）；北京大学人民医 院放射科 （霍天龙）；北京肿瘤医院放射科 （李 洁）；青岛大学医学院附属医院放射科（林青）； 天津肿瘤医院放射科（刘佩芳）；东南大学附属 中大医院放射科（刘万花）；北京大学第一医院 放射科（秦乃姗）；上海交通大学医学院附属新
