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1、痛风的营养防治中国疾病预防控制中心 于冬梅 一、概述 痛风是与遗传有关的嘌呤代谢紊乱所引起的疾病。尿酸是人类嘌呤及核酸分解代谢的产物,尿酸来源有内源性尿酸，主要是谷氨酸在肝内合成，也有体内核蛋白分解；外源性尿酸主要是摄入含嘌呤高的食物。尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。其水平的高低还受种族、膳食习惯、年龄、体质肥胖等因素影响。血尿酸浓度超过正常范围的上限时即为高尿酸血症，高尿酸血症引起的急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时成为痛风。仅有高尿酸血症或高尿酸血症合并尿酸性肾石病也不是痛风。但是高尿酸血症的程度越重，持续时间越长，则引起痛风发作的机会越多。临床特点为反复发作的急
2、性关节炎及慢性的表现如痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石、高尿酸血症。痛风并非单一疾病，而是一种综合征，有许多疾病可以引起血尿酸增高，并沉着于关节、结缔组织和肾脏而导致这些部位的损害。 二、痛风的分类 从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。（一）原发性痛风 属先天性遗传性，而非继发于其它疾病或其它先天性疾病的一种次要临床表现。原发性痛风一般是由先天性嘌呤代谢紊乱引起的，一部分遗传缺陷比较明确，一部分病因不明，多见于四十岁以上男性，或者是绝经期妇女，部分有家族史，属于常染色体多基因遗传，高嘌呤食物对于具有痛风素质者，可成为发病的促进因素。（二）继发性痛风 继发性痛风或高尿酸血症是继发于
3、其它疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。它一般是继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。继发性痛风有两类，一类是继发于其他先天性代谢紊乱性疾病。这些疾病会导致尿酸的生成过多，排尿减少，出现高尿酸血症，继而出现痛风的症状。另一种是因为某些疾病过程，这个过程中使用了某些药物，例如骨髓增生性的疾病和淋巴增生性疾病，由于核酸转换增加，而致尿酸的生成增多。三、痛风的临床表现（一）无症状期 这一阶段仅有尿酸持续性或波动性增高。 （二）急性期 以急性关节炎为主要表现。（三）间歇期 即两次发作之间的一段静止期。（四）慢性期 慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风
4、性肾炎。（五）继发性痛风的临床表现 1以高尿酸血症为主，痛风的临床症状不典型，往往被原发病所掩盖，大多继发于肾脏病、高血压和骨髓增殖性疾病。2病程短，痛风的临床及表现。3由于核酸代谢旺盛，或排泄受阻，所以血尿酸较原发性痛风高。四、痛风的易感人群（一）遗传缺陷性疾病 具有明显的遗传倾向，有痛风家族史者易患痛风。（二）后天因素 年龄、性别、职业、酗酒、膳食及肾功能损害等，与痛风的发生有很大关系。（三）肥胖和进食高嘌呤膳食过多的人 40岁以上较为肥胖的中年男性易患痛风，尤其是不爱运动、进食肉类和蛋白质较多、营养过剩的人。 五、痛风与慢性病的关系（一）肥胖 肥胖是痛风常见伴发病之一，体重平均超过标准体
5、重的1030%。人群调查证明血尿酸值与体重指数（BMI）呈正相关关系。超重大于80%者高尿酸血症高达11.4%。有的痛风患者经限制能量摄入后常可减少痛风急性发作数次，血和尿尿酸也会下降。（二）高脂血症 高脂血症在痛风中也十分突出，约75%84%的痛风患者伴有高甘油三酯血症，82%的高甘油三酯血症者伴有高尿酸血症。其中有的与饮酒有关，已发现饮酒的痛风患者较不饮酒者的血甘油三酯要高，但另一些则与饮酒无关，说明膳食和尿酸排出减少是痛风患者高脂血症的重要因素。（三）糖尿病 糖尿病合并高尿酸血症约占2%50%。而痛风患者出现糖耐量异常为7%74%。有人认为肥胖是痛风和糖尿病这三联征的中心。（四）高血压
6、在未经治疗的高血压病人中，2238%有高尿酸血症，明显高于普通人群中的高尿酸发生率。肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压患者中有47-67%合并高尿酸血症。在高血压病人中，痛风的发生率为212%。因此，高血压伴高血压尿酸可能与高血压病人肾血流量减少有关。 总之，痛风常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病，这有一定的普遍性。虽发病机制上并没有明确证据表明彼此间的联系，但膳食过于丰富无疑是它们共同的最重要的促发因素。六、痛风与饮食的关系（一）高嘌呤饮食 痛风与饮食的关系，高嘌呤饮食不是痛风的原发原因。高嘌呤饮食使肠道嘌呤吸收增加，细胞外液尿酸浓度升高，诱发痛风性关节炎发作。国内外资料证实：痛风发病率
7、升高与高能量、高蛋白、高脂肪、高嘌呤饮食膳食模式同步。（二）低嘌呤饮食的意义1减少外源性尿酸形成，促进体内尿酸排泄2预防和减轻痛风性关节炎发作3缩短痛风性关节炎的急性期4减少尿酸盐结晶沉积，预防肾结石5减少药物的用量，减少药物的毒副作用 （三）痛风与饮食的关系 1高蛋白饮食：体内合成嘌呤核苷酸需要氨基酸，高蛋白饮食提供过量氨基酸，使尿酸生成增加，诱发痛风性关节炎发作；2饮酒：乙醇抑制糖原异生，使脂肪分解加速，特别是空腹饮酒，使乳酸和酮体积聚，抑制肾排泄尿酸，血尿酸增加；每天少量饮酒使体内合成尿酸增加，常同时高蛋白、高嘌呤饮食；3酵母：含核酸高，使嘌呤增加；4果糖：嘌呤合成加速，尿酸排泄减少；5
8、刺激性调味品增加尿酸生成；6玉米油、核桃油、红花油、葵花子油可加重关节炎症状，发作期应减少摄入； 7含嘌呤高的食物应先煮，弃汤后食用。 七、痛风的医学营养治疗 治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症，阻止或逆转伴发病。治疗上，一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，控制高尿酸血症。（一）营养治疗原则 1痛风症急性发作时要尽快终止其发作症状，尽快控制住急性痛风症性关节炎。2要积极控制外源性嘌呤的摄入，减少尿酸的来源；用一切治疗手段促进尿酸从体内排泄。3对于继发性痛风症，要查清病因，积极对症对因治疗。4通过饮食控制和药物治疗，完全可以控制痛风
9、症急性发作，阻止病情加重和发展，逐步改善体内嘌呤代谢，降低血中尿酸的浓度，减少其沉积，防止并发症。5原则为“三低一高”，即低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少；低能量摄入，以消除超重或肥胖；低脂低盐饮食；摄入水量高，以达到每天尿量在2000m1以上为宜。（二）减少外源性尿酸的摄入 1食物来源的嘌呤和嘧啶很少被机体利用。但痛风患者由于存在嘌呤代谢有关酶的异常，可利用外源性嘌呤通过嘌呤合成补救途径使嘌呤核苷酸合成增加，然后在体内分解产生尿酸。2目前已知嘌呤核苷酸的合成有两条途径： 一是利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，合成嘌呤核苷酸，称为从头合成途径。 二是利用体内游离的
10、嘌呤或嘌呤核苷，合成嘌呤核苷酸，称为补救合成（或重新利用）途径。 3营养治疗中应注意的问题 限制膳食中嘌呤的摄入量。痛风病人应长期限制膳食中嘌呤的摄入量，急性痛风患者应选用低嘌呤膳食，膳食中的嘌呤含量应控制在每日150毫克以下，缓解期可适当放开。 采用限嘌呤膳食，一般仅能降低血清尿酸0.51.5毫克/100ml。 动物的内脏如肝、腰、胰和鲭鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤中含有较高的嘌呤，应严格限制食用。 蔬菜中的豆荚类如扁豆、青蚕豆、鲜豌豆因含较高的嘌呤，故应限制食用，而其他豆制品则可食用。 （三）减少内源性尿酸的摄入 1限制总能量，达到并保持理想体重 （1）总能量根据病人理想体重按休息状态计算
11、，通常每天不超过每公斤体重25-30kcal（千卡）。（2）肥胖者应限制总能量的摄入，对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减10 -15，使体重逐渐降至理想体重范围。（3）但应采取循序渐进的方法逐渐减少，不可操之过急，避免体重突然降低。否则能量减少过快因过度饥饿易造成体内酮体升高，酮体与尿酸相竞排出，抑制尿酸从肾小管排泄而使尿酸的排出减少，能促进痛风的急性发作。2适当的蛋白质摄入（1）蛋白质应占总能量的11-15%。蛋白质供给量应该每天每千克体重1g，急性痛风发作时蛋白质可按照每天每千克体重0.8g供给 。（2）蛋白质来源上，以植物蛋白质为主，动物蛋白可选用牛奶、奶酪和鸡蛋，因为它们既是富含
12、必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少。（3）对痛风患者而言，酸奶不合适。酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。（4）尽量不用肉类、禽类和鱼类内脏；各种肉汤嘌呤含量很高，可将瘦肉、禽类少量经煮沸后弃汤后食用。3适量的碳水化合物 （1）碳水化合物应占总能量的6065。这样可减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排出 （2）但应尽量减少蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸生成 （3）蜂蜜含果糖较高，故不宜食用 （四）促进体内尿酸的排泄 1保持理想体重（1）总能量根据病人理想体重按休息状态计算，通常每天不超过每公斤体重25-30kcal（千卡
13、）。（2）肥胖者应限制总能量的摄入，对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减少10 -15，使体重逐渐降至理想体重范围。（3）但应采取循序渐进的方法逐渐减少，不可操之过急，避免体重突然降低。2禁忌酒类（1）所有酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚，乳酸和酮体中-羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出，故一次过量饮酒可使血尿酸增高，诱使痛风发作。经常饮酒，加速嘌呤合成，使血和尿中的尿酸增加，因而导致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有时一次过量饮酒，特别是同时伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛风的发作，因此应禁酒类。（2）啤酒不仅含有高嘌呤，还能抑制人体内血尿酸的排泄，而且啤酒比白酒、
14、红酒更容易制造尿酸，一瓶啤酒能使人体尿酸浓度瞬间增加一倍。因此，频繁摄入啤酒，会使患痛风概率大大增加。3限制脂肪摄入量 （1）由于脂肪氧化产生能量约为碳水化合物和蛋白质的2倍，为降低病人体重，无疑应该限制脂肪的摄入量。（2）加之痛风病人常常合并有高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆结石等，也需要低脂肪膳食。一般控制在每日40-50g。（3）因脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，在痛风急性发作期更应加以限制。应选用含脂肪少的动物性食物，选用植物油而不用动物油，并采用油少的烹调方法。4多饮水 （1）对于痛风患者来说，应该多饮水，以促进尿酸的排出。（2）如果病人心肺功能正常，应保持每天的尿量在2000ml左右，以
15、促进尿酸的排出。伴有肾结石者最好每天尿量能达到3000ml。痛风性肾病致肾功能不全时应根据病情适当限制水的摄入量。因此，一般病人每天液体的摄入总量应达到2500ml到3000ml。（2）应大量进白开水、茶水、矿泉水、果汁等饮料，至少每日在2000ml以上，以保持尿液稀释。尽量避免使用浓茶水、咖啡、可可等饮料。（3）而浓茶水、咖啡、可可等饮料虽不使体内尿酸产生增加，也不在痛风石里沉积，但有兴奋植物神经系统的作用，可能会引起痛风发作，故应尽量避免使用。5注意食品烹饪方法 （1）合理的方法可以减少食物中嘌呤的含量，如肉类食物先煮，弃汤后再烹调。（2）此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，尽量避免使用。（五）食物的选择 食物选择原则：限制嘌呤含量多的食物摄取。研究提示，还要考虑嘌呤的食物来源，关注蛋白质的构成及动、植物性食物的比例，应该根据病人的病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸的药物应用情况
