护理查房记录的主要内容

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1、护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。护理查房记录应包括的重点内容： 时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。 责任护士的报告 (1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。 (2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。 (3)病人现存的护理

2、问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。 (5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。 (6)病人提出的问题。 (7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。 (8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证

3、查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。护理查房记录的作用由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房

4、的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。表1 护理查房记录表医院护理业务查房记录时间 2011 年 月 日 - 地点( 填被查房病人的病室及讨论地点)主持人主查人职称查房题目参加人员: ( 由参加人员本人签名)( 底稿附后)主要内容:护士长 : 介绍查房题目( 床号、姓名、性别、年龄、诊断) 、目的( 此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)主管护士 : 汇报病史 床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断, 来

5、时T, P、R、BP 及主要的症状体征, 重要的阳性、阴性辅助检查结果, 前期的护理问题, 采取的主要治疗、护理措施, 目前哪些护理问题得到了解决、还存在的护理问题、本次提出的讨论重点( 其中问题、措施只需列出1、xxx2、xxx3 、xxx. . . 不需列出相关因素) 主查人 : 查体后汇报查体结果, 对前期护理效果进行全面评价讨论: 从理论联系实际角度出发, 按整体护理模式, 由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论( 漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等)护士长 : 查新结果、总结( 此次查房目的是否达到、本次查房中存在

6、的不足: 如准备、汇报、查体、讨论等, 并提出目前此病人护理重点)基本资料： 患者性别，您了、年令，因什么病住院 天数，前来我院就诊，查症状 ，测T： OC, P: 次/分，R： 次/分，BP / mmHg。 既往史： 家族史： 过敏史： 个人史： 婚育史：。 1.健康认知健康管理型态：患者既往无肺结核史，无高血压糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史，目前健康状态自我感觉良好，最大的愿望是能早日出院。 2.营养代谢型态：患者住院前食欲佳，一般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3两，无偏食习惯。体形一般。 3.排泄型态：平时排便每日一次，现有便秘现象，约3-4天一次，小便基本正常。 4.睡眠

7、休息型态：患者平时睡眠佳，一般每天8小时睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降，住院以来经常失眠。 5.活动运动型态：住院前除工作外无其他活动，现在生活自理。 6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。 7.自我感知自我概念型态：患者担心疾病的愈后与发展，目前最关心的是早日出院。 8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系一般，与病友关系一般。 9.性生殖型态： 10.应对应激型态：患者遇到问题时一般都自己想办法独立解决。 11.价值信仰型态：患者无宗教信仰，认为金钱才是最重要的。 辅助检查 10-18胸片示肺、心、X片 心电图示 ，T波改变， 改变，电轴

8、 血、尿常规 大便常规 10.19术前四大抗体：HBsAg，肝肾功能 护理问题与诊断 术前护理问题与诊断： P1：焦虑恐惧 P2：有网脱范围扩大的危险 P3：睡眠紊乱 术后护理问题与诊断： P4：生活自理缺陷 P5：疼痛 P6：有复位网膜再脱离的危险 P7：知识缺乏 P1:焦虑恐惧 相关因素：与害怕 、担心手术效果、环境的改变有关. 制定时间：预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取

9、疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。 7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：10-21 病人焦虑恐惧情绪减轻. P2:有网脱范围扩大的危险 相关因素：扩大的预防知识缺乏、 有关。 制定时间：预期结果：病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。 护理措施：1. 向病人讲解本病与休息、活动的相互关系，嘱病人卧床休息， 2. 根据病情选择适当体位以防止范围扩大。卧床姿势采取 3. 向病人

10、讲解保持大便通畅的重要 性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。必要时给予缓泻剂。 4. 指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物 。 5.加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。 效果评价：10.27 病人对疾病的相关知识有一定的了解， P3:睡眠紊乱 相关因素：与环境改变、焦虑有关。 制定时间预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。 2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮

11、料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。 5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。 效果评价：睡眠时间加长， 精神能好转。 P4:生活自理缺陷 相关因素： 有关。 制定时间： 预期结果：日常生活能在他人协助下完成。 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。 3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题。 4.帮助病人加深与同室病人的感情，以便相互关照。 效果评价：10-31 患者能适应目前的生活状况 P5:疼痛 相关因素：与术中牵拉、术

12、后切口、有关 制定时间： 预期结果：疼痛缓解。 护理措施：1.鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。 2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安排治疗的时间。 3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。 4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。 效果评价：10-29 病人疼痛感消失。 P6:有复位网膜再脱离的危险 相关因素：缺乏预防知识、便秘有关。 制定时间： 预期结果：病人了解引起网脱的相关知识，并能采取预防措施。 护理措施：1.向病人讲解术后卧位的重要性， 2.再次向病人讲解保持大便通畅的重要性，按医嘱给予缓泻剂。3.卧床天数天后下床活动时，应有人扶持，避免跌倒，但头仍要低下。 4.出院后半年内避免剧烈运动及重体力劳动，防止头部受碰撞。 效果评价： P7:知识缺乏 相关因素：知识来源受限。 制定时间：预期结果：病人了解术后的注意事项，能配合治疗护理。 护理措施：1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果蔬菜。 2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。 3.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。.4、嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动，。 5、.出院病人要给予各方面的指导: