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1、17 第五章 食管疾病病人的护理 食管是输送饮食的肌性管道，成人食管长2528cm。食管分为颈段和胸段。颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。胸段：又分为上、中、下3段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。食管有3处生理性狭窄：第一狭窄是食管入口处；第二狭窄是位于主动脉和气管分叉的后方；第三狭窄是食管通过膈肌食管裂孔处。该3处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。 常见的食
2、管外科疾病包括食管癌、贲门失弛缓症、食管腐蚀性损伤等，其中最常见的为食管癌。护理中应重视饮食护理和预防术后发生吻合口瘘。 第一节 食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。我国发病率以河南省为最高。病因至今尚未明确，可能与下列因素有关：化学物质，如长期进食含亚硝胺量高的食物。生物因素，如某些真菌有致癌作用。缺乏某些微量元素，如钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏维生素，如维生素A、维生素B2、维生素C。烟、酒、热食热饮，口腔不洁等因素。遗传易感因素。 食管癌中主要是鳞状上皮癌，其次是腺癌，还有少量癌肉瘤和
3、未分化癌等。食管癌以胸中段发生最多，约占半数；下段次之，上段发生最少。病理形态上分5型，即髓质型、溃疡型、（）伞型、缩窄型和腔内型。 【护理评估】 术前评估 1健康史 询问病人的饮食习惯，有无吸烟史，有无长期饮烈性酒及每日饮酒的量。了解家族中有无食管癌或其他肿瘤的病人。 2身体状况 食管癌的早期情况：有无吞咽时哽噎感及胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，有无食物通过缓慢或滞留感。食管癌的中晚期情况：有无进行性吞咽困难，表现为先难咽干硬食物，继而只能进食半流质、流质，最后滴水难进；有无声音嘶哑，为肿瘤压迫喉返神经所致；有无颈部淋巴结肿大；有无侵犯邻近器官并发生穿孔的现象，如食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺脓肿及
4、主动脉穿孔引起大量呕血等。营养情况：体重下降的情况，有无贫血、脱水或衰竭。 3辅助检查 食管钡餐造影检查：显示食管黏膜皱襞局限性增粗、断裂，充盈缺损，溃疡龛影和管壁僵硬。食管脱落细胞检查：用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达9095。纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理诊断。CT检查：可以确定食管癌的大小，外侵情况，包括胸膜浸润和淋巴结肿大。超声内镜检查(EUS)：可以判断肿瘤侵犯深度及周围组织或结构有无侵犯。 4心理和社会支持状况 病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担。亲属对病人的关心程度和支持力度，家庭对手术治疗的经济承受能力。 术
5、后评估 1手术情况 了解手术方式，术中出血、输血、补液情况。 2生命体征 生命体征是否平稳，麻醉是否苏醒，听诊双肺呼吸音是否对称、是否清晰。 3伤口和各管道 伤口敷料有无渗血，胃肠减压管、胸腔闭式引流管及导尿管是否通畅，各管道引流液的颜色、性质、量。 4心理和认知状况 病人有无紧张心理，能否配合各种治疗护理操作。对术后数日的禁食是否理解，有何不适感，是否掌握饮食调理的原则。能否进行有效的咳嗽、排痰，有无伤口疼痛。【治疗原则】手术治疗：为治疗食管癌的首选方式。放射治疗：用于术前、术后辅助治疗和晚期病人缓解症状。药物治疗：有化学药物及中药治疗。食管支架治疗：适应于食管癌伴严重狭窄，同时伴心、肺、脑
6、等重要脏器功能障碍而不宜手术治疗的，或肿瘤转移失去手术价值的，还可治疗手术后并发症吻合口瘘及手术后复发的病人。 【常见护理问题】吞咽障碍。营养失调。知识缺乏。焦虑恐惧。清理呼吸道低效。潜在并发症：吻合口瘘等。 【护理措施】 术前护理 1心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的进食困难和体重减轻焦虑不安。食管癌手术治疗费用较高，对经济困难者造成了较大的思想压力。病人及家属都迫切希望早日手术并恢复进食，但害怕手术危险性及术后产生并发症等。因此，护士应多与病人及家属沟通，了解病人及家属对疾病的认知程度，了解病人的心理状况，耐心细致地给予心理疏导。讲解疾病知识，讲解手术和各种治疗护理的目的、方法、大致过
7、程、配合及注意事项。强调手术治疗的效果，增强病人战胜疾病的信心。 2饮食护理 指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，观察进食反应。若病人感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等。若病人仅能进食流质而营养状况较差者则遵医嘱给予静脉营养。 3消化道准备 （1）保持口腔清洁 口腔是消化管的起始部分，是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，因此，进食后应及时漱口，如有口腔疾病应积极治疗。 （2）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，
8、术前35日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液，一般为庆大霉素16万U加入500ml0.9氯化钠溶液中分次口服，具有局部消炎和抗感染作用。 （3）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。 （4）术前晚清洁灌肠，手术日晨常规留置胃管。胃管插入不通畅时应考虑是否遇到梗阻部位，不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。 4其他准备 皮肤准备除剔除腋毛和胸部皮肤准备外，有时还需准备颈部和腹部皮肤。术前常规交叉配血，准备好病历、胸片、药物、胃管、引流瓶等。 5术前指导 指导病人进行有效的咳嗽排痰和深呼吸训练，以促进肺膨胀，预防术后发生肺不张等并发症。指导病人练习床上大、小便，以免术后
9、不习惯在床上大、小便而发生尿潴留。指导病人记住“手势图”，以免因口腔中插有气管插管而不能表达身体的不适。如大拇指表示口渴，小手指表示小便或插尿管处不适等。 术后护理 1饮食护理 术后34日吻合口处于充血水肿期，病人应严格禁食禁饮并持续胃肠减压。待肛门排气并拔除胃管后，可先试饮少量水，如无不适感再进食少量流质。一般术后第5日开始进食清淡流质50ml，每2小时1次，以后逐渐增量。术后第10日左右可进食半流质饮食。术后3周可进食普通饮食。进食时注意少食多餐，不暴饮暴食，进食后不立即平卧，以免发生反流至食管引起反酸、呕吐等。进食期间应观察病人有无胸痛、呛咳、呼吸困难等，发现异常及时报告医生。 2胃肠减
10、压的护理 妥善固定胃管，防止脱出，如不慎脱出应及时报告医生并严密观察病情，不应盲目再插入，以免穿破吻合口而造成吻合口瘘。持续胃肠减压，定时抽吸，保持胃管通畅；如出现不畅时，可用少量0.9氯化钠溶液冲洗。严密观察胃液量和性状并做好记录。术后612小时内可从胃管内抽吸出少量血性液体或咖啡色液体，以后胃液颜色将逐渐变浅。当抽吸大量血性胃液或鲜血时，应及时报告医生，考虑有无吻合口出血等。做好口腔护理，每日24次。待肛门排气，胃液量减少后，遵医嘱拔除胃管。 3胸腔闭式引流管的护理参见第十二章第一节相关内容。 4维持呼吸道通畅参见第四章第一节相关内容。 5并发症的护理 （1）吻合口瘘是食管癌手术后极为严重
11、的并发症，死亡率高达50。发生吻合口瘘的原因有：食管无浆膜层覆盖。食管血液供应来自不同的动脉，尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，易造成吻合口缺血。吻合口张力太大。营养不良、贫血、低蛋白血症、感染等。吻合口瘘的临床表现为：胸痛、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。胸内吻合口瘘时，如病人口服亚甲蓝溶液后胸腔闭式引流管中出现蓝色引流物。 （2）护理措施包括：嘱病人禁食禁饮。行胸腔闭式引流并常规护理。严密观察生命体征变化，如有高热，应给予降温处理；若出现休克症状，应积极抗休克治疗。遵医嘱给予抗生素和静脉营养支持。需再次手术或支架封堵者，应积极配合医生完善术前准备。 6食管支架安置术后护理食管支架安置后2
12、4小时内严密观察生命体征，注意有无大出血、剧烈胸痛、发热等，高位支架要观察病人呼吸情况。术后遵医嘱适当应用止血药、抗生素，有不适感影响睡眠者可应用镇静药。术后6小时后可进少量流质，48小时后进食少量半流质，然后逐渐过渡到普食。注意细嚼慢咽，避免粗糙及刺激性强的食物。为了预防食物嵌顿，每餐后要饮清水或苏打水，冲净支架管道。高位支架安置者，术后流质饮食至少1周，以免吞咽时对支架的挤压力过大而导致支架下移。 【出院指导】 1指导病人少食多餐，不暴饮暴食，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食，注意观察进食后的反应，避免刺激性食物，如烈性酒、过热的食物等，加强营养。 2根据情况近期内行化学治疗或放射治疗。 3出
13、院后定期复查，如有进食不适感随诊。 4如为食管支架安置者应定期食管造影，检查支架通畅情况，尤其是上、下口无阻塞或肉芽增生。 5保持乐观、稳定的情绪，增强战胜疾病的信心。第二节贲门失弛缓症 贲门失弛缓症(achalasia of cardia)是指在吞咽动作时，食管体部缺少蠕动，贲门括约肌弛缓不良而继发性食管扩张的一种疾病。多见于2050岁，女性稍多。病因至今未明，推测其原因为食管肌层内神经功能失调，使食管括约肌失去正常的推动力，同时食管下括约肌的张力增加，致食物滞留于食管内。 【护理评估】 术前评估 1健康史 询问病人的饮食习惯。 2身体状况 有无吞咽困难、反胃、胸痛：吞咽困难不呈进行性发展，
14、时轻时重。反胃可发生在进食过程中或进食后不久，夜间反胃可发生支气管误吸，引起肺炎。胸骨下疼痛约有半数病人，可向下颌、肩及臂放射，持续几分钟至几小时，病人长期疼痛症状不明显。发生疼痛的原因是由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。是否体重下降、贫血等。 3辅助检查 胸部X线检查：可见扩张的食管，胃内气泡消失。食管钡餐造影检查：可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动。食管纤维镜检查可确诊，并可排除癌肿。食管测压检查：测压特征为食管内静息压上升(约为胃底压力)，经有效治疗常可明显下降；吞咽时，食管体无蠕动性收缩反应；吞咽时压力正常或升高
15、的食管下括约肌不能松弛或松弛不完全。闪烁图检查：可定量测定食管的排空功能及检查经治疗效果的评价。 4心理和社会支持状况 参见本章第一节相关内容。 术后评估参见本章第一节相关内容。 【治疗原则】 1药物治疗 病情轻者可用解痉药物治疗。 2食管扩张 常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对食管下括约肌区黏膜层进行纵行电烧。 3手术治疗 当药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌时，可行食管下段贲门肌层切开术，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。【常见护理问题】吞咽障碍。知识缺乏。清理呼吸道低效。 【护理措施】 术前护理 1饮食护理 嘱病人少食多餐，细嚼慢咽，饭后散步，避免过冷过热的食物，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。进食
