《药包材再注册申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药包材再注册申请表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、药包材再注册申请表原始编号：XXXXXXXXX受 理 号：XXXXXXXXX申请事项1.申请分类： 进口申请 申报品种情况2.产品名称：冷成型复合铝箔3.英文名(进口再注册申请填写)：Formpack4.规格： 无5.配件名称：无6.配方： 无7.质量标准：产品质量标准：国家标准 相关情况8.原药包材注册证编号：无 批准日期： 有效期截止日期： 9.是否对产品的下述项目做了变更： 配 方：否 生产工艺：否 质量标准：否 10.是否申报过补充申请或者其他形式的变更申请： 如有，请简要填写历次变更情况：序号补充申请事项或其他变更申请审批情况受理号批件编号1变更药包材配方中原料产地审批通过CB200
2、400XXXXXXXXXXX2变更药包材生产工艺审批通过CBB05000XXXXXXXXXXX申请人11. 生产企业(生产申请填写)名称：注册地址：生产地址：通讯地址： 邮政编码：法定代表人： 职位：注册负责人： 职位：电话(可填写多个，包含区号与分机号) 手机：电子信箱： 传真：12.公司(进口申请填写)中文名称：XXXXXXXXX英文名称：注册地址：XXXXXXXXX 国家或地区：XXXXXXXXX法定代表人：XXXXXXXXX 职位：董事长注册负责人：XXXXXXXXX 职位：销售总监电话(可填写多个，包含区号与分机号) 0049 XXXXXXXXX 手机：电子信箱：XXXXXXXXX
3、传真：XXXXXXXXX 13.生产厂(进口申请填写)中文名称：XXXXXXXXX英文名称：XXXXXXXXX 生产地址：XXXXXXXXX 国家或地区：德国法定代表人：XXXXXXXXX 职位：行政总裁注册负责人： 职位：电话(可填写多个，包含区号与分机号) XXXXXXXXX 手机：电子信箱：XXXXXXXXX 传真：XXXXXXXXX14.进口药包材注册代理机构(进口申请填写) 名称：XXXXXXXXX 注册地址：XXXXXXXXX 通讯地址： 邮政编码： 法定代表人：XXXXXXXXX 职位： 注册负责人：XXXXXXXXX 职位：XXXXXXXXX电话(可填写多个，包含区号与分机号)
4、 XXXXXXXXX 手机：电子信箱： 传真：声 明15.我们保证：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和直接接触药品的包装材料和容器管理办法等法律、法规和规章；申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中方法和数据均为本品所采用的方法和由本品得到的试验数据，且为申请人所拥有；一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。16.其他特别申明事项： 无机构签名17.各申请机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：XXXXXXXXX (加盖公章处)法定代表人(签名)： 年 月 日XXXXXXXXX (加盖公章处)法定代表人(签名)： 年 月 日18.进口申报品种注册代理机构名称、公章、法定代表人签字、签字日期：XXXXXXXXX (加盖公章处)法定代表人(签名)： 年 月 日省级受理机构填写内容经审查，本表填写符合药包材注册申请形式审查要求。审查机关： 审查人签字： 日期： 年 月 日
