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1、急诊ICU(EICU)的建设 在我国,ICU不是医疗水平发展的产物,也不是经济发展的产物,仅仅是等级医院检查的需要,这足以说明行政手段的重要作用。ICU建立后确实为危重病患者带来了福音,但也给患者带来了沉重的经济负担。ICU建在什么专科就是那个专科的ICU,当然建在急诊科也就成了急诊ICU(EICU),由于急诊的专科特性还未建立起来,急诊的收治对象不够具体,因此名符其实的EICU的建设还需要艰苦努力。EICU在急诊医学发展中的作用: 基石作用、可持续发展的作用、提升急诊科地位的作用、建立急诊特色的作用、高水平急救技术的体现、训练急诊专业队伍的作用。EICU的规模: 病人的来源和数量、院领导对急
2、诊科的支持力度、急诊科的医师和护士有多大的能力、急诊科的定位、一般8-10张ICU床位。EICU的位置: 根据医院急诊科的具体情况而定,争取院领导的支持,建立象样的EICU。EICU的布局: 层流装置、温控装置、每张床的占地面积要足够大、便于观察病情变化、闭路电视监护系统、中心站监护设备、各种管路系统、后备电源系统、电源插座、照明设施、护士中心监测站。EICU的设备:ICU除普通病室日常所需医疗器械之外至少需要下列设备:中心监护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材。有条件应配备动脉内气囊反搏器、血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、电
3、子计算机、脑电图机、颅内压监测仪、血液净化装置、B型超声波、床边X线机等设备重点仪器选择如下:床边监护仪:能监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度、体温持续的数字及波形显示,可描记两条压力线,各监测值能自动报警。中心监护仪:具有同时显示48张床病人的心电图、心率、呼吸及体温的图像或数字显示。呼吸机:分为两类,一为只做单纯通气支持的简易呼吸机,其功能较少,操作简单,应用迅速,适用于多种病人。二为可做肺疾患治疗用的多功能呼吸机,其呼吸型式齐全,如触发性辅助通气、控制通气、正压通气、间断指令通气等,有呼吸系统肺容量及压力等监控显示,可作为临床通气状态及肺功能分析的主要依据;声光报警装置可监测通气指标异常,
4、做较全面的呼吸功能监测;每台呼吸机至少应配备两套管道。血液气体分析仪:危重、尤其是应用机械通气的病人,其血液气体的分析测定是以小时甚至以分钟为单位的。拥有血气分析仪,使ICU工作更为方便。病室内的仪器应有专人负责保养、维护,维持正常工作的进行,尽量减少经济损失,贵重仪器的使用要有工作、故障记录。完整的病床单位,有可控制高低的床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。床单位常规设置有床边多功能监护仪、呼吸机、中心供氧、真空负压及压缩空气等装置,备有除颤器、急救物品及药物、听诊器、输液架、电源插座板。ICU监护治疗设备多,对病人心理和生理上均可能产生一定程度的不利影响。过度的拥挤、持续的噪声、频
5、繁的睡眠干扰和视觉干扰均可使病人思想上产生压力,引起恐惧不安,情绪紧张,甚至加重病情。另外,持续的心电监护,使病人渐渐丧失时间概念,无法准确确定时间,使病人感到忧郁。因此要求医生护士经常接触病人,减少负面影响。EICU的人员配置:1、EICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作,有较高的业务素质,较强的责任感和无私奉献的精神,能熟练应用各种精密仪器。医护人员在入岗前均需接受ICU专业培训并取得资格证书。2、ICUE师必须掌握的基本技术:心肺脑复苏;疾病的诊断和鉴别诊断;呼吸支持(气管插管、机械通气等);识别和处理心律失常;有创血流动力学监测;紧急心脏临时起搏;血液净化技术;脏器功能
6、支持;营养支持;各种监测技术;多种操作技术。3、ICU医生与病人之比为12:1。4、ICU病室必须有一批优秀的临床护士。危重患者病情变化快,随时有危及生命的可能,当病情突然改变时,在尽可能短的时间内通过正确的诊断和处理,患者的生命可被挽救,反之会有严重后果。ICU护士是危重患者最直接的观察者,是第一手资料的获得者,因此要强调对医护进行严格筛选和强化训练。5、ICU护士应当技术全面、应变工作能力强。除掌握创伤护理及急救基础知识,还要有善于独立思考,对病情进行系统认识的能力,另外还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。6、ICU护士与病人比例为23:1,甚至4.25:l
7、,“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是重症监护病房追寻的目标,这是病人的病情所决定的,因此应尽可能保证,否则会导致EICU工作质量下降、患者医疗安全出现隐患。7、EICU病室可以设化验员l名。负责常规化验检查。8、ICU病室可以设技术员1名,负责贵重仪器的维修、保护及病室内部分消毒工作。EICU的收治范围: 中毒患者、各种急性病、控制慢性病急性发作的症状、严重创伤患者。EICU的救治技术: 监测技术、支持技术、对症治疗技术、对因治疗技术。EICU的监测内容:1、心血管系统 基本监测包括心电图、血压、周围循环状态(皮肤颜色、温度等),进一步监测包括置放Swan-Ganz导管等措施,监测
8、心脏前后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供等要素呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、气道压力、氧及二氧化碳浓度、有效顺应性及血液气体分析,有条件时可监测容量-压力曲线图。配备床边X线摄相机。2、肾功能 包括血生化、尿生化、肌酐和尿素氮的测定,尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。3、水电解质平衡与代谢 包括钾、钠、氯离子测定,称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。4、中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。5、血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比容、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。出凝
9、血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白原半定量和优球蛋白溶解时间等。6、肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。7、胃肠系统 胃液pH测定及便中潜血试验,检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。8、细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查,有指征时及时送检。9、局部伤情监测 局部炎症水肿情况,血液循环状况,伤口生长情况。10、EICU的科研 针对EICU的工作内容选择科研方向,如中毒发生机制及防治措施的研究,严重创伤后并发症发生机制及防治措施的研究,急救医疗体系的研究。使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的灾策依据。这些设备集现代机械
10、、电子、微机和传感技术于一体,EICU医生必须做到完全熟练地掌握。对检测结果的解释要全面合理,要充分考虑每项监测的局限性和制约因素,防止片面性。过分依赖仪器所提供的信息,不结合病人的具体病情,有时会导致错误的处理,反而使病情恶化。如动脉血压显示较低时,除了考虑容量因素外,还应同时考虑心功能的因素。对病情的监测要强调作连续和动态地观察,孤立的数据往往并不能说明问题,如对中心静脉压的监测,不能根据一个偏高的CVP就简单地判断为容量超负荷或心功能不全,因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降,因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时,即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值,
11、为了鉴别,必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测,必要时还要辅以容量负荷试验。要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时,要辩证地而不是形而上学地,本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。我们往往可以发现,在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面,许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映,但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此,对这种变化正确的做法是应予保护,而不是人为地压抑,强迫其返回“正常”,除非这种反应过于剧烈,并可能引起新的损伤。我们应该明确,所谓“正常值”仅可用于正常人,它并不能表示疾病状态下的正常反应,如果在严重疾病时,那些反映
12、代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话,则很可能表示病人的代偿机能不足,这才是真正值得忧虑的。另外,我们还应该了解,外科病人与内科病人不同,后者的器官衰竭往往是原发的;而前者往往是继发的,并主要是休克、容量不足或严重感染的结果,因此预防是主要的治疗任务,这使得在输液、用药等方面对外科病人通常要积极得多。必须强调的是,现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充,不能完全取代传统的方法。我们在充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时,也应看到其局限性和不足。如很多监测项目是有创监测,易损伤组织和诱发感染。总之,事实上,尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件,但治疗结果却不同,以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。