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1、甘肃省骨质疏松症患者随访服务记录表姓名 :编号口 -口口日 月 年日 月 年日 月 年日 月 年式 砺口 诊 _J1口 诊 _J1口 诊 _J1口 诊 _J1症状降 短虾 状 宿 功 症痛於 背折吸 无疼身驼骨呼 12 3 4 5 6体征k9)z(s体/数 指 质 体/率 心吸 呼他 其生活方式指导)/ 支 /(V 量 烟 吸 日支 /支 /支 /支 /)/ 两 /(V两 /两 /两 /两 /动 运欠 */*/ $ $ 分分 周周- 、/欠 中中 $ $ 分分 周周- 、/欠 中中 $ $ 分分 周周- 、/欠 */*/ $ $ 分分 周周- 、/育 教口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3
2、 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1口 差 3 般-2 好 良 1*口有2 无1口有2 无1口有2 无1口有2 无1意口意口意口用药情况量 用 去 、/ 用次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每量 用 去 、/ 用次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每次 每次 日 每g m 次 每量 用 去 、/ 用次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每次 每次 日 每g m 次
3、每量 用 去 、/ 用次 日 每g m 次 每次 日 每g m 次 每次 日 每次 每次 日 每g m 次 每转诊因 原填表说明1本表为骨质疏松症患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健 康档案号后8 位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2 体征：体质指数二体重（kg ） /身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前 情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随 访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其 他阳性体征,请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活
4、方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0”，吸烟者写出每天的吸烟量xx支”, 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量xx支。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填 0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒xx两。白酒1两相 当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即xx次/周,xx分钟/次。横线上填写目 前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方,应填写主要健康 教育内容。心理
5、调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 及检查日期。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物， 何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一 项在“”中填上相应的数字。控制满意”意为症状控制满意，无其他异常、控制不满意” 意为症状控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院骨科（老年 病科），并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
