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1、“知己”促健康服务计划书一、工作前提：世界卫生组织指出：健康不仅是没有疾病和虚弱的现象，而是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。健康与疾病关系图躯体健康身体疾病心理健康心理疾病适应社会不适应社会 健康 亚健康 疾病二十一世纪由于社会人口老龄化；疾病谱、死亡谱的变化，传染病、营养不良造成的疾病在疾病谱和死亡谱顺位逐渐下降，其位置由慢性退行性疾病、生活方式与行为疾病等所取代；与不良生活习惯、环境污染等密切相关的慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的主要因素。据1993年国家卫生服务总调查显示：19861992年间，公费劳保医疗费用人均增长18%，按1994年不变价格，目前慢性病治疗费用以年均
2、17.72%的速度递增 专家估计目前我国有高血压1亿多，糖尿病至少3千万。并有继续上升趋势。据疾病监测资料提示，我国心脑血管死亡率每年以5%的速度递增。由此可见，医疗投入急剧增长，对改善人类总体健康状况收效甚微，对生活方式疾病的防治收效甚微，医药费用的增加并不能使慢性病得以控制。如何进行有效的生活方式疾病的防治，同时遏制过渡上涨的医疗费用是当今医疗研究的重点，由于慢性病的特点决定了，绝不能单纯依靠药物来治疗疾病、控制病情。二、新医疗模式理论、理论基础与工作开展的效果：（一）新医疗模式理论新医疗模式：以人为中心，以健康为宗旨，打破以往的医疗现象，医疗行为不再是单纯的救死扶伤，而是使医疗卫生服务于
3、所有人群，并使人最终获得健康。新医疗模式强调三级预防并重。由高素质的医务人员提供一个由健康-疾病-健康，甚至是一个由生-死的连续服务，同时要求治疗、预防、康复、健康教育等全方位的综合服务。（二）理论基础：WHO提出“将慢性病作为一组疾病，对共同的危险因素进行综合干预，优先着眼于降低这一类疾病引起的早逝、伤残和疾病负荷”。借鉴一些国外慢病防治的经验与结果，如：西方平均死亡率的下降原因：1、生活方式的改善。2、对风险因素的管理。3、疾病严重程度的下降。4、患病率的下降5、急性期管理的改善。 不同干预措施的成本比较（节省1个残疾调整的质量调整生存年QALYs所需要的成本）行为改变 临床治疗心脑血管疾
4、病 150美元 高血压病人2000美元高血脂病人4000美元支气管肺癌 20美元 12000美元世界上公认的治疗方法是针对慢性病病因进行综合防治的方法，即从干预不良生活方式入手的综合防治方法。（三）国内效果：国家医学教育发展中心与耀华康业科技发展有限公司合作在我国的11个省市自治区积极开展慢性病的防治工作，取得了一定效果。以糖尿病为例：通过规范量化管理使患者血糖的控制程度提高40%，糖化血红蛋白的控制程度提高32%。患者糖化血红蛋白下降1.2%。据Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病研究表明，糖化血红蛋白每增加% ，导致增殖性视网膜病变增加70% ，蛋白尿增加20% ，冠心病事件增加10%
5、 ，故糖化血红蛋白的下降有很大的临床意义。附：图一、13周综合性治疗血糖变化曲线图三、13周综合性治疗血压变化曲线 图二、13周综合性治疗体重变化曲线意义：以全科医学理论为基础，根据中国国情着重个体化督导、家庭化的干预措施（慢病教育与不良生活方式的纠正家庭化）、发挥社区卫生服务与全科医生的优势。通过对病人的管理使不仅使病情得以控制，而且缓解了疾病长期控制不住给患者造成的精神压力，提高了生存质量。非药物治疗效果的提高，客观上将药物的使用降至最低，从而最大限度的减少药物副作用对人体的影响，减少了药费的支出，据北京、天津、江苏统计平均每人每月药费减少70-90元。三、服务规范（糖尿病、高血压、肥胖人
6、群诊疗管理服务规范）时间分期：强化期：3个月，第一个月复诊至少每周一次；第二、三个月复诊至少每两周一次；每次时间不少于30分钟，共8次。巩固期：三月半年（46月），每月一次，每次时间不少于20分钟，共3次。随访期：半年至一年（7-12月）及以后，每1-3月一次，每次时间不少于20分钟，共3次。四、开展服务条件1 固定诊室；2 配备护士；3 相关设施：电脑、打印机、生活方式相关疾病综合防治软件、能量监测仪、体重计、血压计、皮尺、办公桌椅；4 相关检测糖设备：血糖、血脂四项、糖化血红蛋白、血尿常规、心电图、眼底检查；5 宣传资料：健康手册、展板六块。五、“知己”促健康服务内容1签订健康承诺协议书承
7、诺前提：l 依从性好（按时复诊、按规定执行健康处方、按时检查）l 符合入选条件（病史短、病情轻优先）承诺内容：l 第三个月达到：身体状态明显好转，至少一项体检项目下降；l 三个月半年达到：体检项目下降，主要诊断指标下降，用药量减少。l 半年一年达到：病情控制，少量用药，降低药费。2建立个人电子健康档案目的：l 慢性病、亚健康人群系统管理；l 病情、诊疗全程记录；l 数据总结、论文撰写的基础材料；内容：l 一般项目；l 病史；l 既往史；l 用药史；l 体检；l 监测项目；l 病程记录（干预过程与效果记录）。3常规体检：l 体重；l 身高；l 腰围；l 臀围；l 血压。4健康教育：l 大课教育；
8、l 个体指导；l 健康知识宣传材料（危害警示等）。5电子膳食分析：l 总量是否正确；l 结构是否合理；l 餐次是否均衡。6制定个体化饮食指导处方：l 依据：身高、体重、年龄、性别、运动量；l 原则：量出为入，结构合理、餐次均衡。7制定个体化运动指导处方：l 运动适量；l 运动方式；l 时间选择；l 运动频率；l 注意事项。8利用能量监测仪进行持续的能量监测：l 监测运动量；l 监测总消耗量；l 计算摄入量；l 计算平衡状态。9营养配餐、烹饪指导：l 早、中、晚、加餐的合理饮食方法；l 符合个人习惯、口味；l 烹饪技术（切、炒、焯、炸、煮、蒸等）。10指导科学用药：l 减去滥用药；l 避免重复用
9、药；l 减少用药；l 甚至摆脱用药；l 识别、正确选择保健品。11提供健康咨询服务，纠正不良生活习惯：l 健康人群；l 亚健康人群；l 生理；l 心理；l 病理；l 饮酒；l 吸烟；l 夜生活。12进行心理疏导：l 健康人；l 高血压病人心理疏导；l 糖尿病病人心理疏导；l 更年期病人心理疏导。13定期病情监测：l 常规体检；l 血糖；l 血脂；l 血、尿常规；l 糖化血红蛋白。14定期开出个人病情转归评价图l 血糖；l 血压；l 体重；15提供专家会诊、转诊服务：l 疑难病历会诊；l 危、重、急、严重并发症转诊；l 经反复调整仍不能控制者转诊或会诊。l 中档服务：会诊或转诊2次1次/3月l
10、高档服务：会诊或转诊6次1次/2月16提供会员制网络服务：l 传播先进技术；l 学术交流；六、服务操作形式：1 凡购买“知己”促健康服务分别发卡，持卡参加每次督导服务，过期作废。2 凡持卡人员可享受会员待遇。七、糖尿病、高血压、肥胖人群参加“知己”促健康服务收费标准参考1 方法： 按糖尿病、高血压、肥胖人数诊疗管理规范测算，3个月为强化管理期8次复诊，46个月为巩固期，3次复诊，712个月为随访期，3次复诊。 收费标准参考：北京、天津、苏州等相关收费标准2 结果：诊疗服务收费项目单价三个月费用(元)半年费用(元)一年费用（元）3个月46个月半年7-12个月电子建档10/人/次808030常规体
11、检2/人/次16166694健康教育5/人/次404015+能量监测90/人/月2702709545204膳食分析5/人/次404015饮食处方10/人/次808030运动处方10/人/次808030营养配餐5/人/次4015心理疏导4/人/次3212指导用药2/人/次166小计：694小计：204898204会诊、转诊20/人/次40120上门服务30/人/次30合计价格6069381252优惠价格5008001000卡型绿色卡淡蓝色卡金色卡检测费用标准项目单价(元)三个月费用(元)半年费用(元)一年费用(元)3个月46个月半年半年至一年末梢空腹血糖10/次8033630482146餐后血糖
12、10/次8030糖化血红蛋白*40/次8040总胆固醇3/次63甘油三脂5/次103高密度脂蛋白15/次3015低密度脂蛋白15/次3015尿常规10/次2010146合计336482628注：糖尿病人群为表格全套，带*号检测项目高血压人群可不计，肥胖人群首次检测正常者，不再做二次检测。八、服务目标承诺：1主要监测指标：高血压：症状、体重、腰围/臀围、血压、血脂；糖尿病：症状、体重、腰围/臀围、血压、空腹血糖、餐后血糖、随机血糖、糖化血红蛋白、血脂；高血脂：症状、体重、腰围/臀围、血压、血脂；肥胖：体重、腰围/臀围。2病情有效评估参考 某一疾病的诊断指标达跨级标准（由不良到一般，由一般到良好）或连续按周期测三次有下降趋势。 某一疾病的主要监测指标达到：症状好转其中一项体检或检测项目达到标准者。3病情控制评估参考某一疾病的诊断指标达到良好即为控制。糖尿病治疗的控制目标(西太平洋地区2型糖尿病政策组，1999)良好一般不良血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血红蛋白%8.0血压mmHg130/80-160/95160/95体重指数kg/m2男性2527女性2426总胆固醇mmol/L1.11.1-0.90.9甘油三脂mmol/L1.52.22.2低密度脂蛋白mmol/L4.
