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1、食管心房调搏食管心房调搏一、概述经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对 心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上 性心动过速(SVT)。具有无创、安全、不需 X 光透视、操作方便、无需严格消毒、无 需昂贵设备和重复性好等特点 ,已为国内外广泛采用同济医院 TEAP 情况病种年份总计怀疑 SVT 怀疑 SSS 二、 TEAP 所需设备刺激仪有 较完整的程控功能:SSSSSSSRSPS频率连续可调具有P波或R波同步 功能脉冲输出电压:食道V,心内V脉宽:食道ms，心内ms导管电极： 食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。F和F双极和多极起搏导管，目前多采用极导
2、管，电极间距cm,电极 宽度 mm。记录仪：单导、三导或多导 ECG 仪同步记录。操作方法导管电极先用 :戊二醛或的乙醇浸泡分钟，再用生理盐水 冲洗，最后涂无菌液体石蜡。病人取卧位，以的地卡因作咽后壁喷雾麻醉，电极前端略弯一弧度， 自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高(cm)，一般为cm或以病人 的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加cm为实际插管深度，后者方便实用, 次成功率达以上。插管后记录导管各极的单极ECG以P波呈正负双向且振幅最 大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极，然后固定电极导 管。将导管输出端与刺激仪相连,用 ECG 仪监护和记录,以快于受检者
3、 自身心率次 min 的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定 夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为 V。以高于阈值电压 V 为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不 同的刺激方案。三、检查步骤检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少 个半衰期。向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及 可能出现的不适反应。检查 ECG 仪、刺激仪和电极导管是否正常。 备好除颤器、抢救药品及氧气。操作方法导管电极先用:戊二醛或的乙醇浸泡分钟 ,再用生理盐水 冲洗,最后涂无菌液体石蜡。病人取卧位,以的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度, 自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食
4、道。导管插入深度根据病人身高确定即身高cm,般为cm或以病人的 耳剑间距（耳垂至剑突基底部）加 cm 为实际插管深度,后者方便实用, 次成功率达以上。插管后记录导管各极的单极ECG以P波呈正负双向且振幅最 大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极，然后固定电极导 管。将导管输出端与刺激仪相连,用 ECG 仪监护和记录,以快于受检者 自身心率次 min 的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定 夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为 V。以高于阈值电压 V 为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不 同的刺激方案。四、起搏刺激方法非程控刺激法:SS刺激法，单纯用S作连续
5、或短 阵刺激。分级递增刺激:以快于受检者自身心率次分钟的频率起搏 ,然后每 级递增次分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而 定。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和:阻滞 点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多 用于测定房室传导文氏点和:阻滞点,诱发和终止 PSVT。超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒 ,用 于终止PSVT和AF。猝发刺激:突然以次分钟的频率刺激心房,每次发放个刺激,如无效 可重复几次，用于终止PSVT。程控刺激法:在受检者自身心律或SS起搏心律基础上引进一个(S
6、) 或多个(SS)期前刺激，进行程序扫描。SS 间距逐次增加 ms 为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递增和递减 的 ms 数为步长。SS刺激:先给个SS刺激，再加上一个S期前刺激。SS 刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗 口、检测双径现象和裂隙现象。PS或RS刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期, 感知P波或R波后发出一个S期前刺激,PS或RS可以是正扫也可以 是反扫。SS和SSS刺激:在S基础上再加发一个更为提前的S、期前刺激, 即为 SS 或 SSS。SS间期、SS间期、SS间期、SS间期和步长应依次设定，通常 SSSSSSSS,一般仅最后一个期前刺激进行扫
7、描，其它期前刺激联律间 期固定不变。SS 和 SSS 可增加诱发和终止心动过速的成功率。五、临床应用(一)评价窦房结功能.SNRT ()原理:以明显高于 自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然 停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。()方法:采用分级递增刺激,以每分钟、次的频率分别起搏心房 分钟，间歇分钟，选择P波最明显的II或V导联于起搏结束前秒开始记 录至停止起搏后个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即 为SNRT不同起搏频率时取最长者。()结果判断:正常值为ms如ms,
8、应考虑为窦房结功能不全如ms 则具有肯定性诊断意义。 校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。CSNRT=SNRT(AA)(AA为正常窦性周期)。正常值为 ms。CSNRT现应用较少。 停止起搏后，如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律，则只能 测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。 继发性抑制:调搏停止窦房结复律后，在随后的个心动周期中有 某一心动周期突然延长。判断标准同 SNRT。 阿托品 mg 和心得安 mg 混合液在分钟内静脉注射完毕,然后重 复前述刺激测SNRT并与用药前比较。如果用药后SNRT较用药前短,常提示迷走神经张力占优势如果用 药前
9、SNRT延长,而用药后正常，说明SNRT延长系迷走神经张力增高 所致而非窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。固有心率测定()原理:心律受自主神经的调节和影响,应用阿托 品和心得安能暂时阻断这一作用而呈现心脏自身的固有节律。()方法:阿托品 mg 和心得安 mg 混合液在分钟内静脉注射完毕, 分别记录注射后即刻、分钟 ECG 并测量心率,一般取分钟内稳 定心率作为实测固有心率。（）判断标准:正常上次分钟。次分钟常提示窦房结功能低下。窦房传导时间（SACT）用连续刺激或适时的心房早搏刺激夺获心 房但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新安排并发出窦性激 动,并形成一个不完全代偿期。这
10、一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、基本心动周期 及激动由窦房结下传到心房的时限之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传的速度相等 ,以不完全 代偿期减去基本心动周期除以即为SACT。SACT正常值ms,如ms为延长,ms为明显延长。SACT测算误差较大，重复性较差，诊断价值不如SNRT已基本上不 用。（二） PSVT的鉴别诊断房室结双径路（DAVNP）的判断:房室结内 传导可纵向分离为功能性的快径路（B径路传导速度快（A-H短） 但不应期较长）和慢径路（a径路传导速度慢（A-H长）不应期短）。心房期前程序SS刺激时当心房期前刺激的配对间（AA）较长时 快慢径皆能应激由于快径路传导速度
11、快优先下传至心室慢径路的传 导速度慢遇快径路的激动干扰而不能下传此时 A-H 间期反映快径 的传导时间。当心房期前的配对间期缩短到某一临界值达到快径路的不应期激 动不能经快径路下传但此时慢径路仍能应激故激动从慢径路下传AH 间期明显延长SR或AH跳跃延长2 ms，提示存在DAVNPSR呈现多次 跳跃延长时,提示存在房室结多径路。房室结内折返性心动过速(AVNRT):SVT时RPWmsPR,同步记录 食道导联(E，代表左房)和V导联(代表右房)ECG,P几乎同时出现，常提 示为 AVNRT。SS刺激出现SR跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT但也有相 当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激
12、动经慢径路下传，快径路逆传，称为慢快型AVNRT,较常见。少见类型慢慢型和快慢型AVNRT较易误诊和漏诊。有关房室旁道(AP)的检查可疑AP的判断:WPW时，有时体表ECG 上预激波不明显,TEAP常可使预激波更清楚，甚至呈全预激图形，有利 于 AP 的判断和定位。测定AP不应期:行SS刺激,R突然由宽变窄或未下传，此时SS即 为 AP 不应期。如果AP不应期ms,此时快速心房率可通过AP下传引起较快的心 室率，易诱发室颤，因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的 绝对适应证。房室折返性心动过速(AVRT):SVT时msWRPPR,同步记录食道和 V导联ECG,P不同步支持AVRT
13、o如果PV早于PE,常提示为右侧AP相反常提示为左侧APo此时激动经AVN下传,AP逆传，称为顺向型AVRT显性和隐匿性 AP均可发生。RP介于ms时,AVRT和AVNRT均有可能。房性和窦房折返性心动过速 RPPR 常提示为房性和窦房折返性心 动过速，而RPPR常提示为AVRT和AVNRT。另外，房性和窦房折返性心动过速及AVNRT可伴有房室传导阻滞 （AVB），而房室AP引起的AVRT则不可能存在AVB。本院近年来约例疑为SVT者，经TEAP诊断为AVRT和AVNRT者 余例，使部分病人避免了不必要的心内电生理检查。TEAP对于RFCA术病例的筛选起重要作用。同济医院共有例病人行 RFCA
14、,其中隐匿性房室AP并AVRT 例,AVNRT例,RFCA前均在本院行TEAP检查，例AVRT中有例经 TEAP诊断为AVNRT均为前间隔AP例AVNRT中例经TEAP诊断为 AVRT，其中例为慢慢型AVNRT例为快慢型AVNRT。（三）房室结传导功能的评价采用分级递增刺激，直至房室结呈文氏 下传所需的最低频率即为文氏点。通常上次分钟如次分钟，常提示房室结功能低下，此时不适合安装 AAI 起搏器。SSS 患者如无明显的房性心律失常，准备安装 AAI 起搏器前应行 TEAP测定房室传导文氏点，以了解是否合适。（四）防治 PSVT 的药物筛选 TEAP 可以测定房室结和 AP 不应期， 并可诱发
15、SVT。因此应用影响房室结和 AP 不应期或传导的药物进行实验，可找到 合适的药物进行预防和治疗。（五）终止 PSVT 的发作某些 PSVT 发作频繁，多种药物不能有效防 治,RFCA前可采用TEAP终止。常采用超速刺激法和猝发刺激法。（六）宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波包括VT、SVT伴差 传、SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRTo关键是处别P波与QRS波的关系，心动过速时普通ECG通常难以 看清P或P波,而食道ECG上P或P波很清楚。P波与QRS波无固定关系，呈室房分离，肯定是VT,另外VT时超速 起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS波不同SVT时情况 刚好相反。VT 极少数情况下也可出现:室房逆传,此时须结合临床及心内电生 理情况来判断少数 AVNRT 也可出现心室率快于心房率,但通常呈:关 系。（七）心脏负荷实验用于年老体弱或有生理缺陷或患有严重疾病不 能进行运动试验者。通常采用分级递增刺激,使刺激频率达到亚极量运动试验水平 ,观 察有无心绞痛发作或缺血性ECG改变。（八）食道心室起搏当电极进一步向下到达心室水平（cm）时，可直接 激动心室,ECG特征为刺激波后为宽大畸形的QRS波，而无P波，但成 功率较心房低。心室起搏可用于抢救心脏骤停，诱发和终止VT,研究隐匿性AP和 室房逆传等。因心室起搏有诱发VT、VF的危险，应作好除颤准备。心
