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1、第二军医大学附属长征医院 姓名陶诗中 科室骨科 病区 7 床号 11 ID号 住院号 383177 入 院 记 录姓名：陶诗中工作单位和职业：船员性别：男家庭地址：上海市中华路629号12楼 年龄：35岁入院日期：2006-07-16 17：00婚否：已婚病史采集日期：2006-07-16籍贯：上海病史记录日期：2006-07-16民族：汉病情陈述者：患者本人主诉: 重物挤压致右髋、右臀部疼痛，右下肢活动受限33小时。现病史: 患者于20060715日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪，船只晃动引起集装箱滑动，撞击患者右侧躯体，将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛，右下肢感觉麻
2、木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊，CT提示：骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗（具体诊治情况不详）。情况有所稳定后转至我院就诊，在急诊行腹部CT、腹部超声检查，尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治，急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管，大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。过去史:平素体质尚可。无肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。无药物过敏史，无手术外伤史。个人史:生于原籍，在浙江工作。无疫水接触史。无特殊不良嗜好。家人体健 家族史:否认家族遗传性疾病史及类似病史。体格检查
3、T：37.2 P：96次/分 R：32次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，抬入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，呼吸通畅，无炎性分泌物。口唇红，扁桃体不大，颈软，对称，气管居中，无静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界不大，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5，心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢见专科情况。专科情况：腹部平
4、坦，右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音未能完成检查，肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口，但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿，阴囊肿胀，约15*10*10cm大小，皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。双上肢肌力V级，肌张力可，温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显，右下肢活动受限，右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可，温痛觉存在，双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-)，霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验（）。肛门、会阴部
5、感觉减退。其它病理征未引出。辅助检查：骨盆CT（嵊泗医院2006-07-15 14：53）：骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折，骨折断端移位；两侧骶髂关节错位，以左侧明显，腹膜后腔血肿形成。 腹部CT（2006-7-16我院）：肾挫裂伤，腹膜后血肿。尿常规：尿蛋白()，尿葡萄糖()，尿潜血4()，尿红细胞10-12/hp。最后诊断： 2006-07-16初步诊断：1、失血性休克1、失血性休克2、骨盆粉碎性骨折2、骨盆粉碎性骨折3、骶骨骨折伴骶神经损伤3、骶骨骨折伴骶神经损伤4、直肠破裂4、直肠破裂5、肾挫裂伤5、肾挫裂伤病 程 记 录2006-07-16 18:30（首次）患者 陶诗中，男性，35
6、岁。因“重物挤压致右髋、右臀部疼痛，右下肢活动受限33小时。”于2006-07-16入院，其病例特点如下：1、青年男性，明确外伤史。2、患者于20060715日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪，船只晃动引起集装箱滑动，撞击患者右侧躯体，将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛，右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊，CT提示：骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗（具体诊治情况不详）。情况有所稳定后转至我院就诊，在急诊行腹部CT、腹部超声检查，尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治，急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫
7、裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管，大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。 3、专科情况：腹部平坦，右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音未能完成检查，肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口，但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿，阴囊肿胀，约15*10*10cm大小，皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。双上肢肌力V级，肌张力可，温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显，右下肢活动受限，右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可，温痛觉存在，双上肢肱二、三头肌反射
8、、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-)，霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验（）。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。 4、辅助检查：骨盆CT（嵊泗医院2006-07-15 14：53）：骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折，骨折断端移位；两侧骶髂关节错位，以左侧明显，腹膜后腔血肿形成。 腹部CT（2006-7-16我院）：肾挫裂伤，腹膜后血肿。尿常规：尿蛋白()，尿葡萄糖()，尿潜血4()，尿红细胞10-12/hp。根据以上病史、体征及辅助检查，初步诊断：1、失血性休克，2、骨盆粉碎性骨折，3、骶骨骨折伴骶神经损伤，4、直肠破裂，5、肾挫裂伤鉴别诊断：该患者为青年男性，明确的外伤
9、史，体征典型，影像学支持，诊断明确。诊疗计划：1、一级护理，禁食、禁水，心电监护，吸氧，输血、补液、抗感染；2、完善入院检查，同时行腹部及盆腔CT，胸片，骨盆平片；3、请泌尿外科及普外科会诊；4、做好术前准备，择日拟行骨折复位内固定术。5、请示上级医生，指示下一步治疗方案。2006-07-16 19：00 刘铁龙主治医师查房记录患者入院后，刘铁龙主治医师看过病人，询问病史并查体阅片后指示：一、初步诊断：1、失血性休克，2、骨盆粉碎性骨折，3、骶骨骨折伴骶神经损伤，4、直肠破裂，5、肾挫裂伤二、诊断依据：1、青年男性，明确外伤史。2、“重物挤压致右髋、右臀部疼痛，右下肢活动受限33小时。”于20
10、06-07-16 17：00入院。3、专科情况：腹部平坦，右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音未能完成检查，肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口，但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿，阴囊肿胀，约15*10*10cm大小，皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。双上肢肌力V级，肌张力可，温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显，右下肢活动受限，右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可，温痛觉存在，双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-
11、)，霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验（）。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。4、辅助检查：骨盆CT（嵊泗医院2006-07-15 14：53）：骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折，骨折断端移位；两侧骶髂关节错位，以左侧明显，腹膜后腔血肿形成。 腹部CT（2006-7-16我院）：肾挫裂伤，腹膜后血肿。尿常规：尿蛋白()，尿葡萄糖()，尿潜血4()，尿红细胞10-12/hp。三：鉴别诊断：该患者为青年男性，明确的外伤史，体征典型，影像学支持，诊断明确。四：治疗方案：1、继续输血、补液、抗炎等治疗；2、完善入院检查，患者生命体征平稳后同时行急诊腹部及盆腔CT，胸片，骨盆平片；3、请泌尿外科及普外
12、科会诊以确定下一步治疗；4、做好术前准备，待患者情况好转后择日拟行骨折复位内固定术。2006-07-16 22：00 患者一般情况较差，主诉腹胀，查体结果同前。急诊化验血常规示：红细胞2.361012/L，血红蛋白59g/L，红细胞压积20.30，血小板63109/L，均明显降低。白细胞5.7109/L，中性粒84.3。血生化示：白蛋白21g/L，明显降低，转氨酶正常。血电解质示血清钠131mmol/L,血清钙1.68mmol/L，均较正常偏低。尿常规示尿潜血4（），尿蛋白（），尿糖（），尿PH值5.0，尿白细胞酯酶2（）。床旁B超因腹腔气体干扰严重，体位受限，部分结构无法显示，余右肝、胆、脾
13、、双肾未见明显异常。急诊骨盆平片见双侧耻骨及骶骨骨折，骶髂关节分离，急诊CT：腹腔未见明显积液及气腹，盆腔直肠后及皮下积气，后腹膜血肿。经泌尿外科会诊，针对阴囊血肿可抬高阴囊，待其自行吸收。普外科会诊后考虑直肠破裂可能性大，但患者目前手术风险大，建议待出血情况稳定后再考虑乙状结肠造瘘，先给予胃肠减压，禁食。以上均已执行，密切观察病情。2006-07-17 8：00 苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀主任医师主任医师查房，详细询问病史并查体阅片后分析病情如下：一、诊断：1、失血性休克，2、骨盆粉碎性骨折，3、骶骨骨折伴骶神经损伤，4、直肠破裂，5、肾挫裂伤二、诊断依据：1、青年男性，明确外伤史。2
14、、患者于20060715日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪，船只晃动引起集装箱滑动，撞击患者右侧躯体，将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛，右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊，CT提示：骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗（具体诊治情况不详）。情况有所稳定后转至我院就诊，在急诊行腹部CT、腹部超声检查，尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治，急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管，大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。3、专科情况：腹部平坦，右侧下腹部可触及皮下气肿
15、。双下腹部有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音未能完成检查，肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口，但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿，阴囊肿胀，约15*10*10cm大小，皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，活动度正常。双上肢肌力V级，肌张力可，温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显，右下肢活动受限，右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可，温痛觉存在，双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-)，霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验（）。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。4、辅助检查：骨盆CT（嵊泗医院2006-07-15 14：53）：骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折，骨折断端移位；两侧骶髂关节错位，以左侧明显，腹膜后腔血肿形成。 腹部CT（2006-7-16我院）：肾挫裂伤，腹膜后血肿。尿常规：尿蛋白()，尿葡萄糖()，尿潜血4()，尿红细胞10-12/hp。三、鉴别诊断：该患者为青年男性，明确的外伤史，体征典型，影像学支持，诊断明确。四：治疗方案：1、继续输血、补液、抗炎、营养
