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1、第二军医大学附属长征医院 姓名陶诗中 科室骨科 病区 7 床号 11 ID号 住院号 383177 入 院 记 录姓名:陶诗中工作单位和职业:船员性别:男家庭地址:上海市中华路629号12楼 年龄:35岁入院日期:2006-07-16 17:00婚否:已婚病史采集日期:2006-07-16籍贯:上海病史记录日期:2006-07-16民族:汉病情陈述者:患者本人主诉: 重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限33小时。现病史: 患者于20060715日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪,船只晃动引起集装箱滑动,撞击患者右侧躯体,将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛,右下肢感觉麻
2、木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊,CT提示:骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊,在急诊行腹部CT、腹部超声检查,尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治,急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管,大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。过去史:平素体质尚可。无肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。无药物过敏史,无手术外伤史。个人史:生于原籍,在浙江工作。无疫水接触史。无特殊不良嗜好。家人体健 家族史:否认家族遗传性疾病史及类似病史。体格检查
3、T:37.2 P:96次/分 R:32次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,抬入病房,对答切题,查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅对称,无畸形。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅无流液。鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,呼吸通畅,无炎性分泌物。口唇红,扁桃体不大,颈软,对称,气管居中,无静脉怒张,未触及甲状腺肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心界不大,心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5,心率96次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢见专科情况。专科情况:腹部平
4、坦,右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛,无肌紧张及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肝浊音界存在,移动性浊音未能完成检查,肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口,但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿,阴囊肿胀,约15*10*10cm大小,皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛、叩击痛,活动度正常。双上肢肌力V级,肌张力可,温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显,右下肢活动受限,右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可,温痛觉存在,双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-),霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验()。肛门、会阴部
5、感觉减退。其它病理征未引出。辅助检查:骨盆CT(嵊泗医院2006-07-15 14:53):骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折,骨折断端移位;两侧骶髂关节错位,以左侧明显,腹膜后腔血肿形成。 腹部CT(2006-7-16我院):肾挫裂伤,腹膜后血肿。尿常规:尿蛋白(),尿葡萄糖(),尿潜血4(),尿红细胞10-12/hp。最后诊断: 2006-07-16初步诊断:1、失血性休克1、失血性休克2、骨盆粉碎性骨折2、骨盆粉碎性骨折3、骶骨骨折伴骶神经损伤3、骶骨骨折伴骶神经损伤4、直肠破裂4、直肠破裂5、肾挫裂伤5、肾挫裂伤病 程 记 录2006-07-16 18:30(首次)患者 陶诗中,男性,35
6、岁。因“重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限33小时。”于2006-07-16入院,其病例特点如下:1、青年男性,明确外伤史。2、患者于20060715日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪,船只晃动引起集装箱滑动,撞击患者右侧躯体,将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛,右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊,CT提示:骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊,在急诊行腹部CT、腹部超声检查,尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治,急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫
7、裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管,大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。 3、专科情况:腹部平坦,右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛,无肌紧张及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肝浊音界存在,移动性浊音未能完成检查,肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口,但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿,阴囊肿胀,约15*10*10cm大小,皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛、叩击痛,活动度正常。双上肢肌力V级,肌张力可,温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显,右下肢活动受限,右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可,温痛觉存在,双上肢肱二、三头肌反射
8、、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-),霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验()。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。 4、辅助检查:骨盆CT(嵊泗医院2006-07-15 14:53):骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折,骨折断端移位;两侧骶髂关节错位,以左侧明显,腹膜后腔血肿形成。 腹部CT(2006-7-16我院):肾挫裂伤,腹膜后血肿。尿常规:尿蛋白(),尿葡萄糖(),尿潜血4(),尿红细胞10-12/hp。根据以上病史、体征及辅助检查,初步诊断:1、失血性休克,2、骨盆粉碎性骨折,3、骶骨骨折伴骶神经损伤,4、直肠破裂,5、肾挫裂伤鉴别诊断:该患者为青年男性,明确的外伤
9、史,体征典型,影像学支持,诊断明确。诊疗计划:1、一级护理,禁食、禁水,心电监护,吸氧,输血、补液、抗感染;2、完善入院检查,同时行腹部及盆腔CT,胸片,骨盆平片;3、请泌尿外科及普外科会诊;4、做好术前准备,择日拟行骨折复位内固定术。5、请示上级医生,指示下一步治疗方案。2006-07-16 19:00 刘铁龙主治医师查房记录患者入院后,刘铁龙主治医师看过病人,询问病史并查体阅片后指示:一、初步诊断:1、失血性休克,2、骨盆粉碎性骨折,3、骶骨骨折伴骶神经损伤,4、直肠破裂,5、肾挫裂伤二、诊断依据:1、青年男性,明确外伤史。2、“重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限33小时。”于20
10、06-07-16 17:00入院。3、专科情况:腹部平坦,右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛,无肌紧张及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肝浊音界存在,移动性浊音未能完成检查,肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口,但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿,阴囊肿胀,约15*10*10cm大小,皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛、叩击痛,活动度正常。双上肢肌力V级,肌张力可,温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显,右下肢活动受限,右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可,温痛觉存在,双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-
11、),霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验()。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。4、辅助检查:骨盆CT(嵊泗医院2006-07-15 14:53):骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折,骨折断端移位;两侧骶髂关节错位,以左侧明显,腹膜后腔血肿形成。 腹部CT(2006-7-16我院):肾挫裂伤,腹膜后血肿。尿常规:尿蛋白(),尿葡萄糖(),尿潜血4(),尿红细胞10-12/hp。三:鉴别诊断:该患者为青年男性,明确的外伤史,体征典型,影像学支持,诊断明确。四:治疗方案:1、继续输血、补液、抗炎等治疗;2、完善入院检查,患者生命体征平稳后同时行急诊腹部及盆腔CT,胸片,骨盆平片;3、请泌尿外科及普外
12、科会诊以确定下一步治疗;4、做好术前准备,待患者情况好转后择日拟行骨折复位内固定术。2006-07-16 22:00 患者一般情况较差,主诉腹胀,查体结果同前。急诊化验血常规示:红细胞2.361012/L,血红蛋白59g/L,红细胞压积20.30,血小板63109/L,均明显降低。白细胞5.7109/L,中性粒84.3。血生化示:白蛋白21g/L,明显降低,转氨酶正常。血电解质示血清钠131mmol/L,血清钙1.68mmol/L,均较正常偏低。尿常规示尿潜血4(),尿蛋白(),尿糖(),尿PH值5.0,尿白细胞酯酶2()。床旁B超因腹腔气体干扰严重,体位受限,部分结构无法显示,余右肝、胆、脾
13、、双肾未见明显异常。急诊骨盆平片见双侧耻骨及骶骨骨折,骶髂关节分离,急诊CT:腹腔未见明显积液及气腹,盆腔直肠后及皮下积气,后腹膜血肿。经泌尿外科会诊,针对阴囊血肿可抬高阴囊,待其自行吸收。普外科会诊后考虑直肠破裂可能性大,但患者目前手术风险大,建议待出血情况稳定后再考虑乙状结肠造瘘,先给予胃肠减压,禁食。以上均已执行,密切观察病情。2006-07-17 8:00 苟三怀主任医师查房记录今日苟三怀主任医师主任医师查房,详细询问病史并查体阅片后分析病情如下:一、诊断:1、失血性休克,2、骨盆粉碎性骨折,3、骶骨骨折伴骶神经损伤,4、直肠破裂,5、肾挫裂伤二、诊断依据:1、青年男性,明确外伤史。2
14、、患者于20060715日上午8时左右因船只在海上航行遭遇大风浪,船只晃动引起集装箱滑动,撞击患者右侧躯体,将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛,右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊,CT提示:骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊,在急诊行腹部CT、腹部超声检查,尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治,急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管,大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。3、专科情况:腹部平坦,右侧下腹部可触及皮下气肿
15、。双下腹部有压痛,无肌紧张及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肝浊音界存在,移动性浊音未能完成检查,肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口,但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿,阴囊肿胀,约15*10*10cm大小,皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛、叩击痛,活动度正常。双上肢肌力V级,肌张力可,温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显,右下肢活动受限,右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可,温痛觉存在,双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。Babinski(-),霍夫曼征(-)。骨盆挤压分离试验()。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。4、辅助检查:骨盆CT(嵊泗医院2006-07-15 14:53):骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折,骨折断端移位;两侧骶髂关节错位,以左侧明显,腹膜后腔血肿形成。 腹部CT(2006-7-16我院):肾挫裂伤,腹膜后血肿。尿常规:尿蛋白(),尿葡萄糖(),尿潜血4(),尿红细胞10-12/hp。三、鉴别诊断:该患者为青年男性,明确的外伤史,体征典型,影像学支持,诊断明确。四:治疗方案:1、继续输血、补液、抗炎、营养