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1、项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 vLjo自
2、查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.
3、治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。未严格遵守
4、 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 vLjo诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良
5、好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理
6、自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 vLjo未按规范遵 守手卫生加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用
7、品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离措 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包
8、 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记 录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、
9、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 vLjo自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫
10、外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设
11、备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 vLjo加强人员学习得到整改 诊疗不同病人前后 未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，
12、24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、资 料不齐全完善相关文字记
13、录得到整改项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每年1-2次（紫外 线灯管每周1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、 穿隔离衣、防护围裙等）。2. 诊疗不冋病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 vLjo自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.
14、感染与非感染分室， 特殊感染米取隔离，诊疗先 非感染后感染。3.拟诊传染 病据传染途径隔离。4.进入 体内用品一人一用一火菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。3.传 染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管 日常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密封保存、运送。2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进项目存在问题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5.定 期开窗，空气情新。6.动态 消毒清洗每
